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Wenn der Patient die Krankenkasse wechselt: Zweimal die Pauschale berechnen


elektronische Gesundheitskarte

Gesetzlich Versicherte können jetzt einfacher die Krankenkasse wechseln. In welchen dieser Fälle es für die behandelnde Arztpraxis bei der Abrechnung doppelt Geld gibt, erklären wir Ihnen hier.

Häufiges wird ihnen täglich bei ihrer Arbeit begegnen, berichtete ein internistischer Oberarzt während meines Studiums. Viel problematischer sei es, seltene Krankheiten zu erkennen und dann adäquat zu behandeln. Betrachten wir die kassenärztliche Abrechnung, so ist es ähnlich. Jeder Kollege und jede Kollegin kennt sich einigermaßen mit den Abschnitten des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aus, die für die persönliche Arbeit wichtig sind. Was in seltenen Spezialfällen richtig ist, weiß kaum jemand. Dementsprechend werden falsch angesetzte Gebührenordnungspositionen (GOP) bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung gestrichen. Nicht angesetzte werden aber nicht ergänzt, und das kostet Honorar.

Gleiche Praxis, neue Krankenkasse

Was soll die lange Einleitung bringen? In den allgemeinen Bestimmungen des EBM sind unter Punkt 3 die Fälle definiert. Für das heutige Thema ist dazu nur eine Passage wichtig, die den Behandlungsfall definiert. Dort steht „desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse“.

Das praktische Beispiel: Wenn Herr A. während des Quartals die Krankenkasse wechselt und davor sowie danach in derselben Praxis behandelt wird, so sind das nach den Vorgaben des EBM zwei Behandlungsfälle, da es ja nicht dieselbe Krankenkasse ist.

Hat Herr A. dies nicht in der Praxis gesagt und diese die elektronische Gesundheitskarte nicht angefordert, so wird die falsch belastete Krankenkasse die Kosten von ihm zurückfordern. Denn der Vertragsarzt/die Vertragsärztin muss sich vergewissern, dass das Versicherungsverhältnis besteht. Die Regelung betrifft zwar primär Überweisungen, die nicht im Quartal der Ausstellung angenommen wurden, ist aber mit Sicherheit analog anzuwenden.

Wenn alles so gelaufen ist, wie es sollte, wird nach dem Wechsel der Krankenkasse ein neuer Behandlungsfall angelegt. Beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt wird dann erneut die Versicherten- oder Grundpauschale angelegt. Auch alle Zuschläge zur Versicherten- oder Grundpauschale können erneut abgerechnet werden.

Was macht ein Behandlungsfall mehr bei 1.500 Patienten aus?

Rechnen wir diesen Fall für den 50-jährigen Herrn A. durch, der im März als neuer Behandlungsfall aufgrund eines Wechsels der Krankenkasse wieder in die Praxis kommt. Neben der altersabhängigen GOP 03000 mit 114 Punkten ist die Zusatzpauschale 03040 mit 138 Punkten abrechenbar. Dann gegebenenfalls die Zuschläge 03060 und 03061 mit insgesamt 34 Punkten. Insgesamt ergibt diese Minimalvariante schon 286 Punkte, was aktuell 31,81 € entspricht.

Natürlich kann die errechnete Summe noch viel höher sein, wenn Zuschläge zu Unzeit oder ähnliche dazu kommen. Außerdem zahlt jeder Behandlungsfall auf das virtuelle Honorarbudget für problemorientierte hausärztliche Gespräche nach GOP (03230/04230) ein sowie auf ein Laborbudget, sofern dies besteht.

Rechtliche Grundlagen
In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind die Maßgaben des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) und des Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV-Ä) verbindlich. Ein Wechsel der Krankenkasse im Quartal muss deshalb nicht nur bei der Abrechnung beachtet werden.
Im Gegensatz dazu ist es für die Abrechnung unerheblich, ob ein Patient von einer Krankenversicherung der Privaten Krankenversicherung (PKV) die Krankenversicherung wechselt. Denn der Rechnungsempfänger bleibt identisch. Es sei denn, eine Person wechselt in die GKV zurück, was eher selten ist.
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Ilias TsimpoulisManaging Director bei Doctolib

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