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Wie bekomme ich meine Leistung honoriert?


Jugendlicher beim Belastungs-EKG

Auch nach jahrelanger vertragsärztlicher Tätigkeit stolpert man immer wieder darüber, dass eine Leistung nicht honoriert wird. Oft findet sich die Erklärung dafür in Abschnitt 2 der allgemeinen Bestimmungen.

Vermutlich ist das (theoretische) medizinische Wissen nie breiter als zum Ende des Studiums. Es fehlen aber die praktische Erfahrung und das Wissen, was man in der Niederlassung benötigt. Auch wenn die Schulung der jeweiligen kassenärztlichen Vereinigung sich mit dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) befasst, treten immer wieder ungeklärte Fragen auf. Das ist zum Beispiel die Frage, ob meine Leistung überhaupt und, wenn ja, mit welcher Gebührenordnungposition (GOP) honoriert wird. Natürlich bieten Praxisverwaltungssysteme dabei Hilfe. Aber wenn ein Vertragsarzt eine GOP falsch ansetzt, wird sie oft gestrichen; wenn er sie nicht ansetzt, entgeht ihm sein Honorar.

Leistungserbringung

Abschnitt 2 der allgemeinen Bestimmungen befasst sich mit der Leistungserbringung. Eine GOP kann nach 2.1 nur dann abgerechnet werden, wenn der obligate Leistungsinhalt vollständig erbracht wurde, siehe dazu auch 2.1.2. Neben der Bezeichnung der GOP müssen der oder die darunter aufgelisteten obligaten Leistungsbestandteile erbracht werden. Die Leistungsinhalte können miteinander verknüpft werden, wie die unten stehende Tabelle erklärt. Davon hängt ab, ob und wenn ja wie viele der gelisteten Bestandteile wirklich erbracht werden müssen.

Wenn eine Leistung vom Vertragsarzt an zwei Betriebsstätten erbracht wird, wird dort abgerechnet, wo der Leistungsinhalt komplettiert wurde.

Zur vollständigen Leistungserbringung gehören auch die Dokumentation, die entsprechende ICD-10-Kodierung und – soweit gefordert – eine Kodierung nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS). Dies wird vermehrt geprüft.

Besonderheiten

Die aufgelisteten fakultativen Bestandteile einer GOP können im speziellen Fall nötig sein, werden dann aber nicht extra vergütet.

Sofern ein identischer Leistungsinhalt sich in unterschiedlichen GOP befindet, so darf er nur einmal abgerechnet werden. Bestes Beispiel dafür sind kleinchirurgische Leistungen, die sich sowohl unter GOP 02300 bis 02301 befinden, aber etwa auch im Dermatologiekapitel unter GOP 10340 bis 10342.
Ähnliches gilt, wenn eine Leistung in einer Pauschale und zusätzlich noch als eigene GOP im EBM enthalten ist. Sofern alle obligaten Bestandteile der Pauschale erbracht wurden, ist die Pauschale abzurechnen und nicht die Pauschale plus die zusätzliche GOP. Denn sonst würde eine Leistung einmal erbracht und zweimal abgerechnet. Das gilt übrigens auch, wenn diese Leistung nur zu den fakultativen Bestandteilen der Pauschale gehört.

Bei einer Überweisung für eine Auftragsleistung, die in der Versicherten- oder Grundpauschale enthalten ist, rechnet der annehmende Kollege oder die annehmende Kollegin 50 Prozent der Versicherten- oder Grundpauschale ab.

Berichtspflicht

Unabhängig davon, was die Kollegialität gebietet, setzen bestimmte GOP einen Bericht an den Hausarzt voraus, um die GOP abrechnen zu können. Davon ausgenommen sind Behandlungsfälle, bei denen der Patient keinen Hausarzt angibt oder aber die Zustimmung zur Befundübermittlung an den Hausarzt ablehnt. Zu diesen GOP zählt zum Beispiel die GOP 02311, die Behandlung des diabetischen Fußes. Der hausärztliche Diabetologe (DDG), der diesen behandelt, darf die GOP 02311 nur abrechnen, wenn der Hausarzt einen Bericht (GOP 01600) oder Brief (GOP 01601) dazu erhalten hat. Bei Behandlung am Quartalsende darf der Bericht/Brief maximal 14 Tage später rausgehen. Bei Überweisung von Facharzt zu Facharzt muss der Hausarzt ebenfalls einen Bericht/Brief erhalten oder aber die Kopie des Briefes an den überweisenden fachärztlichen Kollegen (GOP 01602).

Definitionen EBM
In den einzelnen GOP werden oft die nachfolgend erläuterten Begriffe bei obligaten Inhalten benutzt:
einschließlich gehört dazu
und/Spiegelstrich muss alles erbracht werden
oder die Leistung/en vor oder nach der Verknüpfung reicht/reichen
und/oder ein Teil reicht bei dieser Verknüpfung für die Abrechnung, werden mehrere Teile mit solch einer Verknüpfung erbracht, ändert das an der Abrechnung nichts
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