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Wirtschaftlichkeitsbonus: Unnötige Untersuchungen besser vermeiden


Mitarbeiter in einem Labor

Jede Untersuchung – egal ob bildgebende Diagnostik oder Labor – kostet Geld und kann den Patienten teilweise erheblich belasten. Unnötige Untersuchungen sollte man aber nicht nur deshalb vermeiden, sondern auch, um den Wirtschaftlichkeitsbonus nicht zu gefährden.

Jede Kassenärztliche Vereinigung (KV) weiß, wie hoch die Laborkosten pro Behandlungsfall und Quartal im Durchschnitt sind. Für den Wirtschaftlichkeitsbonus der jeweiligen Fachgruppe gibt es sogenannte untere und obere Grenzfallwerte. Diese lagen im Jahr 2018 in Baden-Württemberg für Allgemeinärzte, hausärztlich tätige Internisten und praktische Ärzte bei 1,60 und 3,80 Euro. Wer im Durchschnitt aller Behandlungsfälle, für die eine Versicherten- oder Konsilarpauschale abgerechnet wurde, über dem oberen Grenzfallwert liegt, bekommt keinen Laborwirtschaftlichkeitsbonus ausgezahlt. Wer pro Patient weniger als den unteren Grenzwert benötigt, hat einen Wirtschaftlichkeitsfaktor von 1. Das bedeutet, dass er den vereinbarten Wirtschaftlichkeitsbonus voll ausbezahlt bekommt.

Laboruntersuchungen EBM

Kapitel 32 enthält die Laboruntersuchungen im EBM. In 32.1 geht es um die Grundleistungen, die mit Gebührenordnungsposition (GOP) 32001 unter anderem den Wirtschaftlichkeitsbonus beinhaltet. Diesen setzt die KV automatisch zu, wenn die Bedingungen erfüllt sind. Bei voller Auszahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus wären dies bei 1.500 entsprechenden Behandlungsfällen etwas über 3.000 Euro pro Quartal. Ganz wichtig sind die Kennziffern, die von 32004 bis 32024 reichen. Diese geben mit den zugeordneten Labor-GOP nämlich die Diagnosen an, die bei Berechnung der Laborkosten nicht mitberücksichtigt werden. Bestes Beispiel ist die 32006. Damit kann man sehr viele Laboruntersuchungen kennzeichnen, wenn ein Verdacht auf eine meldepflichtige Erkrankung oder aber eine Mukoviszidose besteht.

Unter 32.2 sind die allgemeinen Laborleistungen gelistet. Diese sind unterteilt in Basisuntersuchungen und sieben weitere Absätze. Dieser Bereich reicht von GOP 32025 bis 32042. Bis GOP 32153 können die Laborleistungen vom Vertragsarzt, der die Untersuchung durchführt, abgerechnet werden. Ab 32.3 beginnt das Speziallabor, das die Fachkunde oder Gebietsfachkunde sowie eine Genehmigung der KV entsprechend der Qualitätssicherungsvereinbarung Speziallabor voraussetzt. Wer vor dem 1. April 2018 schon eine Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen aus Kapitel 32.3. hatte und regelmäßig diese Untersuchungen durchgeführt und abgerechnet hat, darf dies auch weiterhin tun.

Besonderheiten bei Kapitel 32

Laboruntersuchungen GOÄ

In der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist der Abschnitt M in die Bereiche I bis IV unterteilt. Während M I die Vorhalteleistungen in der eigenen Praxis beinhaltet (Nr. 3500 bis 3532), sind unter M II die Basislaborleistungen aufgeführt (Nr. 3550 bis 3621). Die Leistungen beider Abschnitte können von allen Kollegen abgerechnet werden.

Für die Nummern aus M II gilt, dass sie auch dann vom Beauftragenden abrechenbar sind, wenn sie auf dessen Weisung unter Aufsicht eines anderen Arztes in einer Laborgemeinschaft bestimmt werden.

M III und IV beinhalten Speziallabor. Das setzt die Laborfachkunde oder die Teilgebietsfachkunde voraus, und ganz wichtig: Der entsprechend qualifizierte Arzt muss während der Analyse die Aufsicht im Labor führen.

Wirtschaftlichkeit Praxislabor

Generell soll die Diagnostik wirtschaftlich sein. Während im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) das Wirtschaftlichkeitsgebot klar geregelt ist, steht in §1 (2) der GOÄ, dass der Arzt nur Leistungen berechnen darf, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für die notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Auch ein komplett ausgezahlter Wirtschaftlichkeitsbonus schützt nicht vor einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Bei Privatabrechnungen ist dies anders. Wenn sich ein Kostenträger weigert, einzelne Leistungen zu erstatten, hat man eventuell die Diskussion mit dem Rechnungsempfänger, ob man unnötige Untersuchungen macht und abrechnen will.

Ein anderer Punkt, der ebenfalls die Wirtschaftlichkeit betrifft, ist, ob es sich rechnet, mehr als die unbedingt notwendigen Laborleistungen selbst in der Praxis zu erbringen. Die Richtlinie der Bundesärztekammer führt auf, welche Anforderungen an welche Laboruntersuchung gestellt werden und vor allem, welche Untersuchung einen Ringversuch erfordert. Das sollte man sich sehr genau ansehen, wenn man in der Praxis Proben untersuchen will.

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