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EBM: Wer darf wann was abrechnen?


Stethoskop auf Dokument

In Teil 2 der EBM-Serie hatten wir beschrieben, dass vertragsärztliche Kollegen und Kolleginnen nur Leistungen aus ihrem Zulassungsgebiet abrechnen dürfen. Im dritten Teil präzisieren wir die Vorgaben genauer.

Das Kapitel 03 für die hausärztliche Abrechnung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) enthält ganze 33 Gebührenordnungpositionen (GOP). Viele Kapitel im fachärztlichen Versorgungsbereich sind ähnlich übersichtlich. Da sollte die fehlerfreie Abrechnung doch möglich sein. Doch Stopp: Neben dem Gesamt-EBM findet sich auf der Homepage der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auch der EBM für die einzelnen Fachgruppen. Für das erste Quartal 2021 umfasst der Gesamt-EBM 2.021 Seiten, gegenüber 1.830 Seiten im Vorquartal. Da ist der aktuelle Hausarzt-EBM mit 426 Seiten ja direkt übersichtlich. Wie in Teil 2 der Serie schon beschrieben, darf jeder Vertragsarzt und jede Vertragsärztin prinzpiell nicht nur alle die GOP abrechnen, die zu ihrem Kapitel gehören, sondern auch die GOP, die in der Präambel des Fachkapitels genannt sind.

Bestes Beispiel dafür ist die GOP 02100. Diese GOP steht für die Infusion, unter anderem intravenös. Im fachärztlichen Versorgungsbereich ist diese GOP in der Präambel enthalten und somit abrechenbar. Im hausärztlichen Versorgungsbereich steht die GOP 02100 nicht in der Präambel und ist folglich nicht abrechenbar. Wer ganz sicher gehen will, sieht in Anhang 1 nach und findet dort, dass GOP 02100 in der Versichertenpauschale, also der GOP 03000 oder 04000 enthalten ist. Bei der fachärztlichen Grundpauschale (GP) fehlt das Kreuz, das markiert, dass diese GOP darin enthalten ist.

Besondere Qualifikation

Keine Regel ist ohne Ausnahme. Schon unter Punkt 1.3 der Allgemeinen Bestimmungen steht, dass bestimmte GOP nur abrechenbar sind, wenn man für den entsprechenden Schwerpunkt zugelassen ist oder aber über eine Zusatzbezeichnung verfügt. Nehmen wir als Beispiel die GOP 13350. Das ist die Zusatzpauschale für die Diagnostik und Behandlung eines Patienten mit morphologischer Veränderung einer Hormondrüse oder gesicherter Hormonüber- oder -unterfunktion. Sie gehört zu den GOP für Fachinternisten mit Schwerpunkt Endokrinologie und ist auch für alle anderen Fachinternisten tabu.

Kniffliger ist die GOP 30100 für die spezifische allergologische Anamnese und Beratung. Unter anderem bei Pädiatern und Pneumologen gehört dies zur Facharzt- oder Schwerpunktausbildung, sie können diese GOP problemlos abrechnen. Alle anderen Internisten und Hausärzte müssen dagegen über eine Zusatzbezeichnung Allergologie verfügen, um diese GOP abrechnen zu dürfen.

Ebenfalls fehleranfällig ist die Abrechnung der Sonografie. Die entsprechenden GOP aus Kapitel 33 benötigen für die Abrechnung eine Genehmigung der zuständigen KV. Wichtig ist, dass man erst abrechnen darf, wenn diese Genehmigung vorliegt, und dass man nur die GOP abrechnen darf, die in der Genehmigung aufgelistet sind.

Auf weitere Bedingungen für die Abrechnung wird im folgenden Beitrag eingegangen.

Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung

Unmittelbar im Anschluss an die Qualifikation befasst sich der Allgemeine Teil des EBM in Punkt 1.7 mit der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung. Jeder GOP, außer dem Labor, ist nicht nur eine Bewertung in Punkten, sondern auch Kalkulations- und Prüfzeit zugeordnet. Diese findet sich in Anhang 3, zusammen mit der Information, ob diese Zeit für das Tages- oder Quartalsprofil geeignet ist.

Kostenpauschalen

Nach Punkt 1.8 des Allgemeinen Teils dürfen für den Versand von Untersuchungsberichten nach GOP 01600 oder Arztbriefen nach GOP 01601 die Kostenpauschalen GOP 40110 und 40111 angesetzt werden. Im Rahmen der Digitalisierung gibt es dazu Begrenzungen.

FALLSTRICKE
Man darf nur die GOP im EBM abrechnen, für die man zugelassen ist. Wer also sowohl Arzt für Allgemeinmedizin als auch Urologe ist, muss sich bei seinem Zulassungsantrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) entscheiden, in welchemFachgebiet er als Vertragsarzt tätig sein will.
Genehmigungspflichtige Leistungen wie die Sonografie setzen voraus, dass eine gültige Genehmigung vorliegt. Bei jeder Änderung sollte man mit der KV klären, ob die Genehmigung weiter gilt. Ein Beispiel für solch eine Änderung ist die Übergabe der Praxis an einen Nachfolger und weitere Tätigkeit bei ihm als angestellter Arzt.
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Ilias TsimpoulisManaging Director bei Doctolib

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