Bundessozialgericht entscheidet

Antrag verpennt: Versicherung muss private Operation in der Türkei bezahlen

Kann die Krankenkasse einen Leistungsantrag nicht rechtzeitig entscheiden oder hat sie diesen zu Unrecht abgelehnt, muss sie dem Versicherten die Kosten erstatten, die ihm für die entspechende Selbstbeschaffung entstanden sind. Soweit die Leistung notwendig war, gilt dies auch für Eingriffe im Ausland, wie ein aktuelles Urteil zeigt.

Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation und lehnt es ab, die dadurch automatisch genehmigte Leistung zu erbringen, hat sie dem Leistungsberechtigten die hierdurch entstandenen Kosten zu erstatten, auch wenn er sich eine entsprechende Leistung im Ausland selbst beschafft. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 1/18 R).

Ist die Kasse zu langsam, muss sie zahlen

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte, ihn nach massiver Gewichtsabnahme mit einer Hautstraffungsoperation an Brust und Bauch zu versorgen. Die Beklagte entschied nicht zeitgerecht. Allerdings sieht der Gesetzgeber vor, dass ein Antrag als genehmigt gilt, wenn der negative Bescheid nicht innerhalb der gesetzlichen Frist erfolgt bzw. kein hinreichender Grund genannt wird.

Trotzdem verweigerte die Krankenkasse die Leistung. Der Kläger ließ sich daraufhin privat in einer Klinik in der Türkei operieren und zahlte hierfür 4.200 Euro. Diese verlangte er von seiner Krankenkasse zurück.

Das Sozialgericht Gießen hat seine auf Kostenerstattung gerichtete Klage abgewiesen, da der Anspruch des Klägers während des Aufenthaltes in der Türkei geruht habe. Das Hessische Landessozialgericht hat die Berufung des Klägers ebenfalls zurückgewiesen. Zu Unrecht, wie nun das Bundessozialgericht entschieden hat.

Patienten müssen sich nicht in Deutschland operieren lassen

Der Kläger durfte sich die beantragte Operation privatärztlich selbst verschaffen. Dabei war er weder verpflichtet, sich die genehmigte Leistung lediglich im Inland zu verschaffen noch bei einer Selbstverschaffung im Ausland die Bedingungen einer Auslandsversorgung zu Lasten der GKV einzuhalten.

Es fehle bei einer rechtswidrigen Leistungsablehnung ein wichtiger Grund, den Kreis der möglichen Leistungserbringer so einzuschränken. Auch im Ausland praktizierende Ärzte würden Sorgfalts- und gegebenenfalls Schadensersatzpflichten unterliegen und so grundsätzlich die Gewähr für eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung bieten.

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Author's imageDr. Siegfried HammerlGeschäftsführer bei PAS Dr. Hammerl

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