Beschwerden häufen sich

Arzt, Patient und PKV weiter im Zoff

Was ist denn nun medizinisch notwendig und was nicht? Der ewige Streit will einfach kein Ende nehmen, und beim PKV-Ombudsmann häufen sich die Beschwerden. Claus Cory gibt einen Überblick.

Beim Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung gingen 2005 fast 3.000 Beschwerden ein, 13 Prozent mehr als im Vorjahr. Im Mittelpunkt der Eingaben stand wie bisher die Frage der Kostenerstattung für Arztrechnungen. Hier habe sich das Konfliktpotenzial im Verhältnis zwischen Versicherer, Behandler und Patient weiter erhöht, weil die Versicherer die angesetzten Gebührenpositionen kritischer prüften. Der Kampf um die finanziellen Ressourcen der Krankenversicherung sei schärfer geworden, so der Ombudsmann der Privatversicherer, Arno Surminski. Die schon vor einem Jahr angemahnte Reform der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte sei noch dringlicher geworden. „Die Versicherer versuchen, dem medizinischen Anspruchsdenken und der Ausweitung der Leistungen mit strengeren Prüfungen zu begegnen.“

Also streichen, wo immer möglich. Dabei geht es oft darum, ob Maßnahmen und Mittel in die Bereiche Wellness, Rehabilitation, Kosmetik, Nahrungsergänzung gehörten oder der Therapie dienen. Oft war auch die Frage zu klären, ob eine Behandlung ambulant oder stationär erfolgen muss oder kann. In 41,7 Prozent der in 2005 erledigten Fälle hatten die Beschwerdeführer ganz oder teilweise Erfolg.

Der Bundesgerichtshof erließ bekanntlich am 12. März 2003 ein wegweisendes Urteil. Er entschied, die medizinische Notwendigkeit könne nicht unter Kostenaspekten gesehen werden. Dagegen wehrt sich die PKV: „Die Gefahr des BGH-Urteils besteht darin, dass sich viele Ärzte erhoffen, quasi unbegrenzte Ansprüche auf Erstattung geltend machen zu können. Tatsächlich hatte der BGH eine Nicht-Berücksichtigung von Kostenaspekten lediglich bei vital notwendigen Maßnahmen vor Augen“.

Die Privatversicherer wundern sich: „Wenn wir in der Tat in der Erstattungspraxis völlig auf ökonomische Grundsätze verzichten würden“, so der Verband weiter, „dann wäre das der Anfang eines Pfades der Unbezahlbarkeit im Gesundheitswesen… .“

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