Plausibilitätsprüfung

Plausibilitätsprüfung: Auffällig heißt nicht zwingend implausibel

Überschreitet eine Praxisgemeinschaft die Auffälligkeitsgrenzen, ist sie deswegen nicht zwingend implausibel. Vielmehr entscheidet bei der Plausibilitätsprüfung der Einzelfall, so jedenfalls das Fazit aus einem aktuellen Sozialgerichtsurteil.

Es ist immer vom Einzelfall abhängig, ob sich die Vermutung der Implausibilität auch tatsächlich bestätigt – Tenor eines aktuellen Urteils des Sozialgerichts Marburg vom 5. Dezember 2012 (Az.: S 12 KA 80/12). Damit wurde den Klagen zweier in einer Praxisgemeinschaft tätigen hausärztlichen Internisten stattgegeben, die sich gegen Honorarrückforderungen nach einer Plausibilitätsprüfung wehrten.

Im Mai 2009 leitete die KV Hessen gegen die beide hausärztlichen Internisten, die in einer Praxisgemeinschaft jeweils Einzelpraxen führen, eine PlausibiliaÅNtsprüfung für die Quartale 3/06 und 1/07 bis 4/07 ein. Anlass: Man hatte einen Anteil gemeinsam abgerechneter Patienten festgestellt, der die 20 Prozent-Grenze für (teil-)gebietsgleiche Ärzte überschritt. Die Prüfer kamen zu dem Ergebnis, beide Praxen würden missbräuchlich die Fallzahlen erhöhen und so ungerechtfertigte Honorarvorteile erlangen. Die seien zurückzuzahlen, und zwar vom einen Arzt 22.000 Euro und vom anderen 23.800 Euro. Schließlich bildeten beide faktisch ja keine Praxisgemeinschaft, sondern eine Gemeinschaftspraxis. Die so Verunglimpften reichten gegen die Bescheide zur Honorarrückforderung Klagen ein und hatten Erfolg. Laut SG Marburg könnten die Honorarbescheide zwar korrigiert werden, der Nachweis einer missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft sei der KV Hessen aber nicht gelungen.

Die Sozialrichter räumten zwar ein, dass das unzulässige Doppeleinlesen von Behandlungsausweisen im zu entscheidenden Fall den Anschein implausibler Abrechnung begünstigt habe, verneinten aber, diese sei damit auch konkret bewiesen worden. Hierfür habe die KV Hessen keine schlüssigen Beweise vorlegen können. Natürlich sollten die in Verdacht geratenen Ärzte das Doppeleinlesen von Versichertenkarten immer vermeiden.

Auch sollten Sie unter Hinweis auf ihre Kooperationsform die Behandlung von Patienten ihres Kollegen – von Notfällen mal abgesehen – auch grundsätzlich ablehnen. Ausgenommen davon seien aber die zulässigen Vertretungsfälle im Sinne des Paragraf 32 Ärzte-ZV wegen Urlaub, Krankheit, Teilnahme an einer ärztlichen Fortbildung beziehungsweise im Zusammenhang mit einer Entbindung.

 

A&W-KOMMENTAR

Das Sozialgericht Marburg …
… machte mit seinem Richterspruch deutlich, dass Praxisgemeinschaften – anders als Gemeinschaftspraxen – definitiv keine gemeinsame Patientenbehandlung zum Gegenstand haben dürfen. Die Richter wiesen gleichzeitig aber auch jene KVen zurecht, die über die Stränge schlagen und ihre Niedergelassenen immer wieder mit teils harschem Vorgehen überstrapazieren. Freilich, im Umkehrschluss ist dieses Urteil aber auch kein Freifahrtschein für missbräuchliche Gestaltungen.

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