Bundessozialgericht

Fristversäumnis: Krankenkassen erhalten Freibrief zum Trödeln

Bei verschleppten Entscheidungen der Krankenkassen über beantragte Leistungen durften Patienten bisher von einer „fiktiven Genehmigung“ ausgehen. Nun hat das Bundessozialgericht seine Rechtsprechung modifiziert und Krankenkassen einen Freifahrtschein zum Faulenzen gegeben.

Es war im Jahr 2016, als das Bundessozialgericht ein wegweisendes Urteil sprach und befand: Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse über einen Leistungsantrag nicht innerhalb von drei oder höchstens fünf Wochen, gilt dieser als „fiktiv genehmigt“. Leistungen, die zum Leistungsumfang der GKV gehören und bei denen ein Versicherter von einer Zustimmung ausgehen durfte, kann der Betreffende sich dann zu Kosten der Kasse selbst beschaffen (Az.: B 1 KR 25/15 R).

Doch diese Zeiten sind vorbei. Denn am 26. Mai 2020 hat das höchste deutsche Sozialgericht diese Genehmigungsfiktion deutlich entwertet. Nach der jetzt vertretenen Linie der Kasseler Richter sollen Kassen auch nach Verstreichen der Frist noch inhaltliche Entscheidungen treffen dürfen und müssen. Fallen diese negativ aus, hat der Versicherte für beschaffte Leistungen keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Im Klartext: Krankenkassen dürfen jetzt Anträge einfach liegenlassen und Fristen folgenlos missachten.

Abkehr von versichertenfreundlicher Rechtsprechung

Im konkreten Fall wollte ein Arzt die Gangstörungen eines Patienten mit Kleinhirnatrophie mit Fampridin behandeln. Das Medikament ist allerdings nur für Gangstörungen bei Multipler Sklerose zugelassen, weswegen der Patient es zunächst auf eigene Kosten ausprobierte. Als die Therapie anschlug, beantragte der Arzt für die weitere Behandlung die Kostenübernahme durch die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland. Diese lehnte nach drei Monaten ab. Der Fall wurde streitig.

Da die Kasse die Fristen für die Bearbeitung des Antrags nicht gewahrt hatte, gingen Vorinstanzen jeweils davon aus, dass die Behandlung als „fiktiv genehmigt“ gelte. Das BSG hob diese Entscheidung allerdings auf. Das Argument: Die Genehmigungsfiktion vermittle dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition. Diese erlaubt es ihm zwar durchaus, sich die Leistung selbst zu beschaffen und bewirke damit die vom Gesetzgeber beabsichtigte Verfahrensbeschleunigung. Allerdings sei die (zunächst) eingetretene Genehmigungsfiktion kein Verwaltungsakt und schließt das eigentliche Verwaltungsverfahren nicht ab.

Die Krankenkasse sei deshalb weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Entsprechend ende die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung dann, wenn über den Leistungsanspruch bindend entschieden wurde und der Versicherte wisse, ob er die beantragte Leistung beanspruchen könne oder nicht (BSG, B 1 KR 9/18 R).

 

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