BSG

Bundessozialgericht spricht erfreuliches Grundsatzurteil zu Zusatzvolumina

Rechtfertigen Praxisbesonderheiten die Erhöhung der Qualifikationsbezogenen Zusatzvolumina? Diese Frage war lange umstritten. Nun haben die höchsten deutschen Sozialrichter für Klarheit gesorgt.

Das Verfahren, nach dem Vertragsärzte in Deutschland ihr Geld bekommen, darf man zu Recht als komplex bezeichnen.

Die Höhe der Vergütung wird Jahr für Jahr zwischen Kassen und KV in regionalen Honorarverträgen verhandelt. Danach bekommt jeder Arzt pro Quartal ein Regelleistungsvolumen (RLV) nach den Vorgaben des Honorarverteilungsmaßstabes und des Honorarvertrages. Allerdings ist RLV nicht gleich RLV. Vielmehr werden quartalsweise für jede Fachgruppe durchschnittliche Fallwerte für arztbezogenes RLV oder Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) errechnet. Überschreitet ein Arzt sein RLV, kann der Fallwert unter bestimmten Umständen angehoben werden, etwa, wenn die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gedeckt ist.

Weist also eine Praxis im Vergleich zur Fachgruppe eine besondere Leistungsstruktur oder Patientenklientel auf und führen diese Besonderheiten dazu, dass im Durchschnitt mehr Leistungen erbracht werden, als bei der Behandlung des Patienten einer „durchschnittlichen“ Praxis, können die RLV erhöht werden.

Unklar war bisher, ob solche Praxisbesonderheiten auch eine Erhöhung der QZV rechtfertigen können. Nun allerdings hat das Bundessozialgericht diese Frage beantwortet und ein für Ärzte sehr erfreuliches Urteil gesprochen (Az. B 6 KA 10/19 R).

Kein Selbstläufer

Vertragsärzte, die eine Erhöhung der QZV wegen Praxisbesonderheiten geltend machen wollten, erhielten von ihren KVen bislang regelmäßig eine Absage mit der Begründung, das QZV erfasse fachliche Spezialisierungen abschließend.

Das BSG hat dieser Rechtsauffassung nun eine Absage erteilt und entschieden, dass Praxisbesonderheiten keineswegs nicht nur bei RLV-Leistungen, sondern auch bei QZV-Leistungen zu berücksichtigen sind.

Die Voraussetzungen für eine Erhöhung des QZV sind allerdings hoch:

o Erforderlich ist zunächst ein besonderer Versorgungsauftrag oder eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung.

o Zudem muss die Praxisbesonderheit gerade im Vergleich zum Durchschnitt der Fachgruppenkollegen vorliegen, denen ebenfalls das QZV zuerkannt wurde.

o Aus der Praxisbesonderheit muss ein zusätzlicher Behandlungsbedarf der QZV-Leistungen resultieren.

o Die Praxis muss darlegen, dass die von ihr mit solchen speziellen Leistungen zu versorgende Patientenklientel in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der Fachkollegen abweicht, die gleichermaßen qualifiziert sind und denen ebenfalls ein solches QZV zuerkannt worden war.

o Zudem muss im Bereich des Zusatzbudgets ein Leistungsbedarf bestehen, der deutlich über den Bedarf dieser Fachkollegen hinausgeht.

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