Behandlungsfehler vor Gericht

Chronische Niereninsuffizienz – eine in der hausärztlichen Praxis häufig vernachlässigte Volkskrankheit

Nierenfunktionsstörungen, wie die chronische Niereninsuffizienz, kommen häufig vor und treten in der hausärztlichen Praxis mehrmals im Jahr in Erscheinung. Mit einer Evidenz von 7,2 % bei Patienten über 30 Jahren gehört sie zu den weltweit häufigsten Volkskrankheiten. Trotzdem wird die Krankheit häufig nicht erkannt. Das hat schwerwiegende Folgen für Patienten und Ärzte, wie ein aktueller Fall zeigt.

Bei der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) ist derzeit eine bisher fehlende deutsche Behandlungsleitlinie in Bearbeitung. Ungeachtet dessen stehen bereits jetzt aussagekräftige internationale Leitlinien und Fachliteratur für Innere Medizin zur Verfügung, die ein standardisiertes Verfahren bei Nierenfunktionseinschränkungen beschreiben. Dass es dennoch Behandlungsdefizite gibt, zeigen in unserer Schadenpraxis vermehrt auftretende Fälle von nicht bzw. zu spät erkannter chronischer Niereninsuffizienz mit schwerwiegenden Folgen für die Patienten.

Sachverhalt

Die zu Behandlungsbeginn 42-jährige Patientin wurde von 03/2006 bis 09/2012 vom erstbehandelnden Hausarzt betreut. In 24 der insgesamt 27 Quartale fand mindestens ein Arztkontakt statt, wobei Anlass für die Konsultationen überwiegend andere chronische Erkrankungen waren. Bis auf eine unspezifische Schwellneigung an Händen und Füßen im Sommer 2009, die ein mögliches, aber nicht zwingendes Symptom einer Niereninsuffizienz sein kann, wurden keine Beschwerden im Bereich der Nieren oder der ableitenden Harnwege geäußert.

Während des gesamten Zeitraums fanden lediglich zwei Blutdruckmessungen statt, wobei in 06/2008 mit 130/80 mmHG ein Normalwert und in 10/2008 mit 145/80 mmHG eine leicht pathologische Druckerhöhung vorlag.

Ungeachtet fehlender Beschwerden wurden insgesamt sieben Blutuntersuchungen veranlasst, bei denen ein stetiger Kreatininanstieg zu verzeichnen war. Der Normwert von <1,10 mg/dl wurde erstmals in 04/2008 mit einem Wert von 1,17 mg/dl überschritten.

Bei der nächsten Messung in 10/2008 lag bei einem Kreatininwert von 1,41 mg/dl bereits eine mittelgradige Nierenschädigung der Stufe 3 vor. Die Erhöhung wurde vom Arzt zwar zur Kenntnis genommen, mit der Patientin aber nicht besprochen.

Der in 06/2011 deutlich erhöhte Wert von 2,1 mg/dl kam erst anlässlich einer zwei Monate später erfolgten Konsultation wegen Ohrenschmerzen zur Sprache, wobei nur eine „baldige Kontrolle“ angemahnt wurde. Diese erfolgte erst ein Jahr später, obwohl zwischenzeitlich zwei weitere Arztkontakte stattfanden. In 06/2012 lag bei einem Kreatininwert von 2,86 mg/dl bereits eine schwere Nierenschädigung der Stufe 4 vor.

In 01/2013 fand ein Behandlerwechsel statt. Die dortige erste Blutentnahme in 04/2013 zeigte einen Kreatininwert von 4,37 mg/dl. Bei der telefonischen Abfrage der Werte wurde der Patientin lediglich durch die Sprechstundenhilfe mitgeteilt, dass sie zur Besprechung der Werte einen Arzttermin vereinbaren solle, was aber nicht erfolgte. Nach einer nicht objektivierbaren Auskunft der Ärztin habe diese in 11/2013 ein „problemorientiertes Gespräch“ mit der Patientin geführt. Eine weitere Laborkontrolle fand aber erst in 02/2014 statt. Der dabei festgestellte Kreatininwert von 4,48 mg/dl wurde mit der Patientin nicht besprochen.

Erstmalig in 01/2015 wurde bei einem weiteren Kreatininanstieg auf 6,01 mg/dl eine mögliche Niereninsuffizienz dokumentiert, die eine erstmalige Blutdruckmessung in dieser Praxis auslöste. Gemessen wurde ein sehr hoher Wert von 190/100.
Nach sofortiger Weiterüberweisung an einen Facharzt diagnostizierte dieser eine chronische Niereninsuffizienz im Stadium 4−5 mit massiver Proteinurie bei Schrumpfnieren beidseits. Nach drei Dialysen wurde in 11/2015 eine Nierentransplantation vorgenommen.

Festgestellte Versäumnisse

Die Behandlung beider Ärzte wurde durch die Gutachterkommission überprüft. Die dort festgestellten Behandlungsfehler wurden durch einen versicherungsintern beauftragten Gutachter bestätigt:

  • Spätestens ab dem Zeitpunkt der nicht mehr rückläufigen Kreatininerhöhung in 10/2008 hätte in angemessenem Zeitrahmen nachkontrolliert werden müssen.
  • Vor dem Hintergrund der sich stetig verschlechternden Nierenwerte hätte der Urin auf Protein untersucht werden müssen. Bei der Anfang 2015 festgestellten massiven Proteinurie wären die Werte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch davor auffällig gewesen.
  • Es hätten wiederholte Blutdruckmessungen durchgeführt werden müssen. Bei ansonsten gesunden Menschen hätte der in 10/2008 gemessene Wert von 145/80 mmHG zwar nur gelegentliche Kontrollen erfordert. Vor dem Hintergrund der offensichtlichen Nierenschädigung sei eine regelmäßige Blutdruckmessung aber unabdingbar. Es sei davon auszugehen, dass sich der in 01/2015 gemessene Blutdruck von 190/100 mmHG bis dahin stetig erhöht habe.
  • Es hätten Ultraschalluntersuchungen der Nieren durchgeführt werden müssen.
  • Obwohl beide Ärzte die Erhöhung der Kreatininwerte erkannten, sei die Patientin nicht ausdrücklich und ernsthaft auf das Vorliegen einer gefährlichen, fortschreitenden Nierenerkrankung mit unbedingtem Erfordernis engmaschiger Kontrollen und weitergehender Diagnostik hingewiesen worden. Es habe lediglich wenige unspezifische Hinweise auf das Erfordernis weiterer Kontrollen gegeben. Die Dringlichkeit der Überwachung und die möglichen Konsequenzen bei ausbleibender Behandlung seien der Patientin zu keinem Zeitpunkt nahegebracht worden.
    Dass die Patientin die angemahnten Kontrollen nur verzögert wahrgenommen habe, könne die Ärzte nicht entlasten. Gerade weil die Patientin beschwerdefrei gewesen sei und bereits deshalb keine eigene Notwendigkeit für eine Behandlung gesehen habe, hätten die Ärzte sie persönlich und nachweisbar auf die Wichtigkeit der Kontrollen und weitergehenden Untersuchungen hinweisen müssen.

 Rechtliche Konsequenzen

Chronische Nierenerkrankungen schreiten langsam voran. Oft ist nur eine Verzögerung der terminalen Niereninsuffizienz möglich. Ob im vorliegenden Fall eine kausale Therapie möglich gewesen wäre, ist im Nachhinein nicht mehr zu klären. Je nach Grunderkrankung wäre eine Dialysepflicht bei fachgerechter Therapie möglicherweise vermeidbar gewesen. Jedenfalls ist es sehr wahrscheinlich, dass bei einer rechtzeitigen Supportivtherapie ein Zeitgewinn von weit mehr als 10 Jahren zu erzielen gewesen wäre.

Da die festgestellten Versäumnisse als Befunderhebungsfehler einzustufen sind, die eine Beweislastumkehr zulasten des Arztes nach sich ziehen, ist die vorzeitige Progression den Ärzten zuzurechnen. Denn der Beweis eines identischen Verlaufs bei rechtzeitiger angemessener Therapie ist den Ärzten nicht möglich.
Die Hauptverantwortlichkeit trifft den Erstbehandler. Denn im Zeitpunkt des Behandlerwechsels war das terminale Stadium schon erreicht, sodass nur noch eine Schadenbegrenzung im Sinne einer Therapie des Hochdrucks, der eingetretenen Anämie sowie eine angemessene Dialyse- und/oder Transplantationsvorbereitung möglich war.

Fazit

Gerade weil Niereninsuffizienzen für die Patienten oft lange symptomlos verlaufen und kein Leidensdruck besteht, ist es umso wichtiger, frühzeitig auf Anzeichen für eine Niereninsuffizienz zu achten, bei Vorliegen erhöhter spezifischer Werte engmaschige Kontrollen und weitergehende Untersuchungen vorzunehmen sowie erforderlichenfalls medikamentös zu behandeln. Hierzu ist es unabdingbar, den beschwerdefreien Patienten deutlich über die Gefährlichkeit und den möglichen Verlauf einer unbehandelten Niereninsuffizienz aufzuklären und ihn eindringlich zur Mitarbeit anzuhalten.

Diese Aufklärung ist dringend schriftlich zu fixieren. Denn nur bei möglichem Nachweis der erforderlichen Aufklärung kann sich der Arzt einer Inanspruchnahme auf Schadenersatz wegen Behandlungsverzögerung entziehen. Ansonsten geht die Progression der Erkrankung zu seinen Lasten.

Neben einem nicht unerheblichen Schmerzensgeld fallen dann in der Regel zusätzliche materielle Aufwendungen wie Verdienstschaden, Haushaltsführungsschaden, vermehrte Bedürfnisse und Regressforderungen von Sozialversicherungsträgern an, die leicht eine Größenordnung von mehreren Hunderttausend Euro erreichen können.

Autor: Rechtsanwältin Susanne Simon, HDI Versicherung AG, Köln

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Steven Ohle

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Produktmarketing bei HDI Vertriebs AG

Steven Ohle ist bei der HDI Vertriebs AG in Hannover als Projektleiter für die Kooperation mit arzt-wirtschaft.de verantwortlich.

Seit 2018 betreut Steven Ohle die Berufsgruppen der Freien Berufe mit dem Schwerpunkt Ärzte und Gesundheitsfachberufe.

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