Strenge Vorgaben

Wirtschaftlichkeitsprüfung: Ärztin muss 16.000 Euro zahlen

Eine Praxisbesitzerin musste es gerade schmerzlich erfahren: Wer bei der Verordnung von Präparaten die Wirtschaftlichkeit nicht genau im Blick hat, muss zahlen. Das gilt vor allem auch dann, wenn man bei der Arzneimittel-Verordnung den falschen Bezugsweg wählt.

Die Vorschriften über die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung sind vielgestaltig. Und die Entscheidungen der Prüfgremien oft Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen. So hat es gerade eine Ärztin getroffen, die gut 16.000 Euro wegen eines Regresses an die Krankenkasse zurückzahlen musste. Die Fachärztin für Allgemeinmedizin hatte nämlich ein Präparat nicht kostengünstig direkt beim Hersteller bezogen, sondern wesentlich teurer über eine Apotheke verordnet.

Regress bestätigt

Das Bundessozialgericht (BSG) befasste sich höchstrichterlich in einem aktuellen Urteil (Az. B 6 KA 18/14) mit der Frage der Rechtmäßigkeit dieses Arzneimittelkostenregresses. Im Ergebnis wurde der Regress bestätigt – und zwar unter Bezug auf das grundsätzliche Wirtschaftlichkeitsgebot. Der Regress wurde in Höhe von dreimal 4.028,40 Euro für die Quartale zwei bis vier 2006 und noch einmal in Höhe von 4.226,40 Euro für das Quartal Januar 2007 festgesetzt.

Die Ärztin hatte einem Patienten mit der Bluterkrankheit mehrfach den Gerinnungsfaktor VIII Inters 1000 DFL verordnet. Die Krankenkasse des Patienten beantragte dann, die durch die Abgabe über die Apotheke verursachten Mehrkosten als Regress festzusetzen.

Diesem Antrag kam der Prüfungsausschuss nach. Der Widerspruch beim Beschwerdeausschuss hatte keinen Erfolg. Der Regress wurde bestätigt. Das Argument des Ausschusses war folgendes: Durch den Direktbezug vom Hersteller hätten die Mehrkosten vermieden werden können und damit auch müssen. Außerdem habe ein Krankenkassen-Mitarbeiter die Ärztin auf die Möglichkeit des Direktbezugs hingewiesen. Nach § 47 Arzneimittelgesetz dürfen pharmazeutische Unternehmer bestimmte Präparate außer an Apotheken auch an andere pharmazeutische Unternehmer, Großhändler sowie Krankenhäuser und Ärzte abgeben.

Hierunter fällt auch das streitgegenständliche Präparat. Somit habe die Ärztin gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen. Sie hätte das Präparat direkt vom Hersteller beziehen und an den Patienten abgeben müssen und nicht verordnen dürfen. Der Weg über die Apotheke sei erheblich teurer.

Des Weiteren hat das Gericht entschieden, dass auch die Höhe der Zahlung nicht zu beanstanden sei, da bei Abgaben von Gerinnungsfaktoren kein Herstellerrabatt zu gewähren ist, selbst wenn sie über die Apotheke erfolgt.

In der Praxis ist daher darauf zu achten, dass zur Vermeidung von Arzneimittelregressen dieser Art das Wirtschaftlichkeitsgebot auch hier gilt. Für Ärzte ist es empfehlenswert, sich immer für den kostengünstigeren Bezugsweg für Arzneimittel zu entscheiden, also lieber direkt vom Hersteller als über die teurere Apotheke. Damit ergibt sich die Notwendigkeit des Direktbezugs von Arzneimittel zur Kostenersparnis, wenn dies zulässig ist.

Der Autor: Dr. Oliver Pramann, Fachanwalt für Medizinrecht, Kanzlei 34 in Hannover

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