Einbußen drohen

Fehlerhafte KV-Abrechnung muss schnell korrigiert werden

Ärzte, die eine fehlerhafte KV-Abrechnung abgeliefert haben, beeilen sich besser mit der Korrektur. Wer sich mehrere Wochen Zeit lässt, muss nämlich mit hohen Einbußen rechnen. Da hilft auch das Recht auf eine angemessene Vergütung leider nicht weiter.

Vor dem Sozialgericht Marburg stritten ein Facharzt für Augenheilkunde und seine zuständige KV um eine nachträgliche Vergütung von Leistungen. Streitgegenstand war seine Honorarbrechung für das Quartal IV/2011. Die hatte er zwar fristgerecht eingereicht, aber leider fehlerhaft.

Im März 2012 teilte er der KV schriftlich mit, dass ihm bei den Abrechnungen für Katarakt-Operationen Fehler bei der der Eintragung der Abrechnungsziffern unterlaufen seien. Ihm sei zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt gewesen, dass für die Berechnung der implantierten Linsen eine eigene Leistungsziffer eingetragen werden müsse. Er bat um nachträgliche Berichtigung und listete 18 Patienten mit Name, Geburtsdatum und Behandlungsdatum auf, bei denen die Ziffer 90403 abzurechnen sei.

Die KV setzte auf dieser Basis am 2. April 2012 einen Honorarbescheid über 15.909,95 Euro fest. Gegen diesen Bescheid legte der Augenarzt Widerspruch ein und zwar am 01.06.2012. Als Begründung gab er an, er habe Leistungen mit der Ziffer 31351, die in der Abrechnung insgesamt 17-mal vorhanden waren, intern mit dem falschen OP-Schlüssel versehen (5 144.2a). Der korrekte OP-Schlüssel sei 5-144.5a, da er bei den Katarakt-Operationen mit der Methode der Phakoemulsifikation vorgehe. Durch die Korrektur könne dann die Ziffer 31719 (postoperative Kontrolle) nachgenehmigt werden, die ebenfalls 17-mal abgesetzt worden sei.

Hätte die KV die Korrektur umgesetzt, hätte sich sein Honorar deutlich erhöht. Doch der Widerspruch und die nachträgliche Korrektur wurden abgelehnt. Zur Begründung erklärte die KV, der Arzt habe die Frist von 6 Wochen verstreichen lassen, in der ein Antrag auf Korrektur noch gestellt werden kann. Zwar kann die Frist in begründeten Fällen verlängert werden. Allerdings nur, wenn der Korrekturbedarf nicht dem Arzt angelastet werden kann. Diese Voraussetzung sah die KV nicht vorliegen. Außerdem hätte eine nachträgliche Korrektur die Abrechnung verzögert.

Der Arzt erhob erneut Widerspruch. Er erklärte vor Gericht, seine Praxis erst im Sommer 2011 eröffnet und im  Quartal IV/2011 zum ersten Mal Katarakt-Operationen durchgeführt zu haben. Er habe keine Möglichkeit gehabt, die Arzthelferinnen entsprechend zu schulen, um die Abrechnungen bis ins letzte Detail korrekt durchführen zu können. Das Abrechnungswesen sei für alle Beteiligten komplettes Neuland gewesen. Es sei ihm ein Schaden von ca. 6.400 Euro entstanden, das sei kein unerheblicher Betrag. Die Festlegung der Frist durch die KV stelle eine unverhältnismäßige Einschränkung ärztlichen Rechts auf angemessene Honorierung dar. Es sei daher erforderlich, von der starren Frist in begründeten Ausnahmefällen, so wie in seinem, abzuweichen. Nachdem auch dieser Widerspruch erfolglos bliebt, ging der Arzt vor Gericht.

Hier argumentierte der Arzt, die Verspätung könne ihm gar nicht zu Last gelegt werden, weil er erst spät Kenntnis von der Sachlage bekam und dann auch sofort reagierte. Auch sei der Umfang des sonst verlorenen Honorarvolumens so groß, dass es mit dem grundrechtlich geschützten Recht der Vertragsärzte auf Honorierung unvereinbar wäre, die Leistungen von der Vergütung auszuschließen.

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Author's imageJürgen VeitLeiter Kommunikation D-A-CH bei CompuGroup Medical Deutschland AG

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