Vertragsarztrecht

Gericht billigt massive Sanktionen wegen Abrechnungsbetrugs

Abrechnungsfehler können für Vertragsärzte nicht nur teuer werden. Ihnen drohen auch strafrechtliche Konsequenzen – und der Verlust der Zulassung.

Mit der Zulassung erhält ein Vertragsarzt das Recht, aber auch die Pflicht, im Rahmen des Sachleistungssystems die Behandlung von gesetzlich krankenversicherten Patienten durchzuführen. Seine Leistungen kann er über die KV zu Lasten der jeweiligen Krankenkasse abrechnen. Bei dieser Abrechnung ist allerdings die größtmögliche Sorgfalt geboten. Denn Abrechnungsfehler oder gar Abrechnungsbetrug haben dramatische Konsequenzen.

Nicht nur finanzielle Nachteile drohen, wenn Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Ungereimtheiten zutage fördern. In schweren Fällen kann eine kreative Buchführung sogar zum Entzug der Zulassung führen, denn die Zulassungsgremien dürfen sich bei ihren Entscheidungen auch auf bestandskräftige Entscheidungen von Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen stützen. Wer entsprechende Bescheide nur deshalb akzeptiert, weil er endlich wieder seine Ruhe haben will, kann also böse Überraschungen erleben. Das belegt eine Entscheidung des Sozialgerichts (SG) München (Az. S 38 KA 140/18).

Juristische Probleme auf allen Ebenen

Im konkreten Fall ging es um einen Allgemeinarzt, der in einer Gemeinschaftspraxis mit seiner Ehefrau praktizierte. Die Abrechnung der beiden hatte die KV bereits in mehreren Plausibilitätsprüfungen beschäftigt, da sich in einzelnen Quartalen auffällige Nettoarbeitszeiten zeigten: Zum Teil lagen diese bei mehr als 80 Stunden pro Woche. Die KV forderte deshalb Honorar in Höhe von ca. 168.000 Euro zurück.

Und auch mit Regressforderungen musste sich der Arzt auseinandersetzen. Der Grund: Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung hatte ergeben, dass er die EBM-Nummern 35100 und 35110 (psychosomatische Grundversorgung) in immensen Umfang abgerechnet hatte, obgleich er die Leistungen nur teilweise oder überhaupt nicht erbracht hatte. Besonders prekär: Auch seine Frau hatte die Leistungen abgerechnet, sie besaß aber gar keine Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung psychosomatischer Leistungen.

Genug ist genug

Nun setzte sich eine unheilvolle Kettenreaktion in Gang. Angesichts des Ausmaßes der Unstimmigkeiten wurde zunächst die Staatsanwaltschaft hellhörig und leitete ein Verfahren gegen den Arzt ein, das mit einer Bewährungsstrafe von einem Jahr und neun Monaten aufgrund gewerbsmäßigen Abrechnungsbetrugs endete.

Der Zulassungsausschuss entzog dem Arzt daraufhin seine Zulassung, da die Abrechnungsverstöße eine „gröbliche Pflichtverletzung“ darstellten. Zur Grundlage der Entscheidung machte der Ausschuss dabei aber keineswegs nur das rechtskräftige Strafurteil, sondern auch die bestandskräftigen Bescheide der Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Zu Recht, wie das SG nun entschied.

Das Gericht lastete dem Allgemeinarzt insbesondere an, dass er, als er von der fehlenden Abrechnungsgenehmigung seiner Frau erfuhr, die Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung einfach praxisintern zu sich selbst überleitete. Das belege, dass das Streben nach Honoraroptimierung die maßgebliche Triebfeder seines Handels war. Der Entzug der Zulassung war demnach gerechtfertigt.

Anzeige

Umsatzrechner für die Arztpraxis – objektiv, transparent und individuell

Terminausfälle, kurzfristige Absagen oder Verschiebungen und die Bindung von Ressourcen am Telefon sind die häufigsten Ärgernisse und Kostenpunkte für Arztpraxen und Gesundheitseinrichtungen. Digi... Mehr
Author's imageIlias TsimpoulisManaging Director bei Doctolib

Weitere Artikel zum Thema:

Abrechnung

Neue GOP für Aufklärung und Beratung einer Schwangeren


BSG

Bundessozialgericht spricht erfreuliches Grundsatzurteil zu Zusatzvolumina


Abrechnung

Coronavirus: Die Empfehlungen der KBV zum Kodieren


Krankenkassen knausern

Abwertung der PCR-Tests – KBV reicht Klage ein


Studie gestartet

Ambulant-stationäre Behandlung: Gleiches Geld für gleiche Leistung?