Maßnahmen müssen nachweisbar sein

Krankenkasse kann bei falscher Rechnung Geld zurück verlangen

Mediziner müssen im Zweifelsfall nachweisen können, dass abgerechnete Maßnahmen am Patienten tatsächlich durchgeführt wurden. Gibt es Zweifel daran, kann die Krankenkasse nämlich verlangen, dass die bereits gezahlte Vergütung zurückerstattet wird.

Vor dem Sozialgericht Detmold hatte eine Krankenkasse gegen ein Krankenhaus geklagt und die Erstattung von bereits gezahlter Vergütung gefordert. In dem verhandelten Fall ging es um einen 1932 geborenen Patienten, der im Februar 2012 für knapp 2 Wochen stationär behandelt wurde. Neben einem gefäßchirurgischen Eingriff wurden auch Maßnahmen zur akuten Luftnot und einer Herzinsuffizienz in der Rechnung aufgeführt. Die Krankenkasse zweifelte die Abrechnung der Nebendiagnosen an und verlange einen Teil der bereits gezahlten Vergütung in Höhe von 9.298,04 Euro zurück.

Mit Recht, wie das Sozialgericht entschied (Urteil vom 4.11.2016, Az. S 24 KR 48/15). Ein Sachverständiger kam nach Auswertung der Krankenakte nämlich zu dem Schluss, dass die respiratorische Insuffizienz des Versicherten nur geringgradig war. Andernfalls hätte es eine weitergehende Diagnostik und eine intensivmedizinische Therapie erfordert. Laut Akte sei aber lediglich der diensthabende Arzt informiert und neben einer pulsoxymetrischen Messung keine weiteren Maßnahmen veranlasst wurden. Auch konnten in den Unterlagen keine Belege für eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung gefunden werden.

Da somit die Belege für die dazugehörigen Maßnahmen fehlten, durften die Nebendiagnosen auch nicht in die Abrechnung einfließen, so das Gericht.

 

 

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