Es muss nicht immer günstig sein

Krankenkasse muss Kosten für Genium-Kniegelenk tragen

Versicherte müssen sich bei Hilfsmitteln nicht immer eine kostengünstige Alternative von der Krankenkasse vorschreiben lassen. Wichtig ist allerdings, dass das kostenintensive Produkt nachweislich einen Mehrwert bietet.

Bietet ein kostenaufwändiges Hilfsmittel einem behinderten Versicherten im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative einen wesentlichen Vorteil, so muss die Krankenkasse die entsprechende Anschaffung genehmigen. Dies hat das Hessische Landessozialgericht in einem Fall entschieden, bei dem es um ein Genium-Kniegelenk anstelle eines C-Leg ging.

Grundsätzlich gilt: Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln, wenn diese im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. Die Versorgung muss ausreichend und zweckmäßig sein. Zugleich gibt es allerdings auch die Vorgabe, dass die Anschaffung wirtschaftlich sein muss und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Dies gibt den Krankenkassen häufig die Möglichkeit, auf günstige Alternativen statt Premium-Produkte zu verweisen.

So auch in dem Fall, der vor dem Hessischen Landessozialgericht verhandelt wurde. Geklagt hatte ein 82-jähriger Mann, der aufgrund eines Sportunfalls im Jahre 2012 seinen linken Unterschenkel im Kniegelenk verlor. Die Krankenkasse kam für ein Beinprothesensystem (C-Leg) auf. Bald darauf beantragte der Betroffene aber eine Beinprothesenversorgung mit einem Genium-Kniegelenk. Er begründete dies damit, dass dies zu einer deutlichen Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit führen würde. Der Antrag wurde von der Krankenkasse abgelehnt. Das C-Leg-Prothesensystem für 28.000 Euro sei ausreichend, das knapp 46.000 € teure Genium-Kniegelenk lasse im Vergleich keine erheblichen Gebrauchsvorteile erwarten.

Das sahen die Richter jedoch anders. Die Krankenkasse muss die Kosten für das Genium-Kniegelenk tragen. Der Anspruch auf Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich – wenn also das Hilfsmittel dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion diene – umfasse bei Prothesen grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile biete, so das Urteil.

Der im Gerichtsverfahren eingeschaltete Sachverständige bestätigte in seinem Gutachten, dass im Vergleich zum C-Leg-System das Genium-Kniegelenk dem Kläger wesentliche Vorteile insbesondere beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund sowie beim Treppensteigen und Rückwärtsgehen im Wechselschritt haben werde. Der 82-jährige Mann könne diese Gebrauchsvorteile aufgrund seiner körperlichen und geistigen Voraussetzungen – die denen eines etwa 60-Jährigen entsprächen – auch nutzen. So erreiche er mit dem Genium-Kniegelenk den höchsten Mobilitätsgrad 4, während er mit der C-Leg-Versorgung in den Mobilitätsgraden 2 bis 3 verbleibe. Die Genium-Prothese stelle nach Ansicht des Gutachters deshalb die einzige Möglichkeit dar, die Behinderung nahezu vollständig auszugleichen.

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