Kostenanfrage verspätet beantwortet

Krankenkasse muss Schlauchmagen-Operation bezahlen

Die Krankenkasse ist automatisch verpflichtet, die Schlauchmagen-Operation eines Patienten zu bezahlen, wenn sie dessen Kostenanfrage verspätet beantwortet hat. Das hat das Sozialgericht München in einem Gerichtsbescheid bekannt gegeben.

Patienten dürfen bezüglich der Übernahme von Behandlungskosten nicht ewig hingehalten werden. Vielmehr müssen Krankenkassen entsprechende Anfragen binnen fünf Wochen nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) beantworten. Lässt die Krankenversicherung die Frist ohne Bescheid verstreichen, so muss sie die Behandlung bezahlen. Das gilt auch für den Fall, dass bis dahin noch gar nicht geklärt ist, ob die OP medizinisch wirklich notwendig ist. So hat das Sozialgericht München entschieden (Bescheid vom 21. April 2017, S 29 KR 270/16).

Fünf Wochen Zeit für den Bescheid

In dem Fall wurde eine Krankenkasse dazu verurteilt, die Kosten für eine Schlauchmagen-OP zu übernehmen. Der Patient hatte einen entsprechenden Eingriff am 16. September 2015 beantragt. Dem Antrag legte er eine Bestätigung über Ernährungsberatung und einen ausführlichen Arztbericht mit fachärztlicher Indikationsstellung bei. Weitere ärztliche Atteste lagen der Beklagten bereits aus einer Vorkorrespondenz mit dem Kläger seit Mai 2015 vor. Mit Schreiben vom 24. September 2015 bestätigte die Krankenkasse den Antragseingang und kündigte die Beauftragung des MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme an. Dies erfolgte allerdings erst am 22. Dezember 2015, am 28. Dezember wurde der Antrag schriftlich abgelehnt.

Der Widerspruch des Patienten wurde als unbegründet zurückgewiesen. Das Gericht sah seine dagegen gerichtete Klage aber als begründet an.

Das Gericht erklärte: Versicherte haben Anspruch auf eine medizinisch notwendige Krankenbehandlung. Der Antrag zur Kostenübernahme für einen Eingriff entfaltet mit dem Ablauf von fünf Wochen eine sogenannte fiktive Genehmigungswirkung. Der Patient darf dann im Grunde davon ausgehen, dass der Antrag genehmigt wird. Die Voraussetzungen dafür waren jedenfalls geschaffen, meint das Gericht. Der Patient habe seinem sehr detaillierten Antrag noch erklärend einen Arztbericht hinzugefügt. Der Antrag war im Sinne der gesetzlichen Genehmigungsfiktion also ausreichend, um daraus ein genaues Bild von Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zu gewinnen. Der Antrag hätte innerhalb von fünf Wochen entschieden werden müssen.

Versicherung muss die Verlängerung begründen

Sei für die Krankenversicherung erkennbar, dass sie – wie so oft – die Anfrage des Versicherten nicht in der recht kurzen gesetzlichen Frist beantworten kann, muss sie dem Versicherten eine fristverlängernde Mitteilung nach § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V geben. Diese muss eine begründete Mitteilung der Fristverlängerung enthalten und dazu die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Fortbestehens eines solchen Verlängerungsgrundes (sprich der Verzögerungsgründe) benennen. Tut sie das nicht, greift die fiktive Genehmigungswirkung. Die Krankenkasse muss die OP daher bezahlen, auch wenn sie zwischenzeitlich eigentlich zu einem negativen Ergebnis gekommen ist.

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