Kostenanfrage verspätet beantwortet

Krankenkasse muss Schlauchmagen-OP bezahlen

Die Krankenkasse ist automatisch verpflichtet, die Schlauchmagen-Operation eines Patienten zu bezahlen, wenn sie dessen Kostenanfrage für den Eingriff verspätet beantwortet hat. Das hat das Sozialgericht München in einem Gerichtsbescheid bekannt gegeben.

Patienten, die auf eine OP warten, dürfen bezüglich der Übernahme von Behandlungskosten nicht ewig hingehalten werden. Das gilt auch für Eingriffe, die der Bekämpfung von krankhaftem Übergewicht mit einem Schlauchmagen oder einem Magenbypass dienen. So müssen Krankenkassen auch Anfragen für einen Magenbypass oder einen Schlauchmagen, binnen fünf Wochen nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) beantworten.

Wann die Krankenversicherung über die OP entscheiden muss

Lässt die Krankenversicherung die Frist ohne Bescheid verstreichen, so muss sie die Operation zur Magenverkleinerung auch ohne schriftliche Bestätigung bezahlen. Das gilt auch für den Fall, dass bis dahin noch gar nicht geklärt ist, ob z.B. ein Magenband bei dem Patienten medizinisch wirklich notwendig ist. So hat das Sozialgericht München entschieden (Bescheid vom 21. April 2017, S 29 KR 270/16).

Entscheidung über Kostenübernahme der Operation

In dem vor Gericht verhandelten Fall wurde eine Gesetzliche Krankenversicherung dazu verurteilt, die Kosten für eine Schlauchmagen-OP zu übernehmen. Der Patient hatte einen entsprechenden Antrag auf Magenverkleinerung zur Gewichtsreduktion am 16. September 2015 beantragt, wartete jedoch vergeblich auf eine Bewilligung des Magenbands durch seine Krankenkasse.

Dem Antrag auf Kostenübernahme für die Operation legte er eine Bestätigung über Ernährungsberatung und einen ausführlichen Arztbericht mit fachärztlicher Indikationsstellung für den Schlauchmagen bei. Weitere ärztliche Atteste zu seiner Adipositas lagen der Versicherung bereits aus einer Vorkorrespondenz mit dem stark übergewichtigem Mann seit Mai 2015 vor.

Mit Schreiben vom 24. September 2015 bestätigte die Krankenkasse den Antragseingang und kündigte die Beauftragung des MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme zur beantragten Operation an. Dies erfolgte allerdings erst am 22. Dezember 2015. Am 28. Dezember wurde der Antrag auf die Kostenübernahme der Magenverkleinerung durch eine Schlauchband-OP schriftlich abgelehnt.

Patient hätte die Operation zur Gewichtsreduktion durchführen lassen dürfen

Der Widerspruch des Patienten bei der Krankenkasse wurde als unbegründet zurückgewiesen. Das Gericht sah seine dagegen gerichtete Klage aber als begründet an.

Das Gericht erklärte: Versicherte haben Anspruch auf eine medizinisch notwendige Krankenbehandlung und das schließt eben ggf. auch eine Magenverkleinerung durch eine OP mit ein. Natürlich nur, wenn das Gewicht gesundheitsgefährdend ist und der Schlauchmagen oder ein Magenbypass die einzige Lösung sei.

Monatelang vertrösten lassen muss sich der Patient dabei keinesfalls: Der Antrag zur Kostenübernahme für eine Operation entfaltet mit dem Ablauf von fünf Wochen eine sogenannte fiktive Genehmigungswirkung. Das bedeutet: Meldet sich die Versicherung in dieser Zeit nicht, darf der Patient im Grunde davon ausgehen, dass der Antrag für die Schlauchmagen-Operation genehmigt wird.

Voraussetzungen für Schlauchmagen-OP

Die Voraussetzungen dafür waren hier jedenfalls geschaffen, meint das Gericht. Der Patient habe seinem sehr detaillierten Antrag, warum er sein Übergewicht nur mit einem Schlauchmagen bekämpfen kann, noch erklärend einen Arztbericht hinzugefügt. Der Antrag war im Sinne der gesetzlichen Genehmigungsfiktion also ausreichend, um daraus ein genaues Bild von Art und Umfang der notwendigen medizinischen Maßnahmen am Magen zu gewinnen. Der Antrag hätte innerhalb von fünf Wochen entschieden werden müssen.

Versicherung muss die Verlängerung begründen

Sei für die Krankenversicherung erkennbar, dass sie – wie so oft – die Anfrage des Versicherten nicht in der recht kurzen gesetzlichen Frist beantworten kann, muss sie dem Versicherten eine fristverlängernde Mitteilung nach § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V geben. Diese muss eine begründete Mitteilung der Fristverlängerung enthalten und dazu die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Fortbestehens eines solchen Verlängerungsgrundes (sprich der Verzögerungsgründe) benennen. Tut sie das nicht, greift die fiktive Genehmigungswirkung. Die Krankenkasse muss die OP daher bezahlen, auch wenn sie zwischenzeitlich eigentlich zu einem negativen Ergebnis gekommen ist.

Unterschied zwischen Magenbypass und Schlauchmagen

Wird ein Magenbypass bzw. Schlauchmagen gegen Übergewicht angeordnet, dann wird in beiden Fällen das Volumen des Magens mit einem operativer Eingriff verkleinert. Bei einem Magenbypass wird der Vormagen vom Restmagen abgetrennt. Um den so verkleinerten Vormagen wird eine Dünndarmschlinge genäht. Bei einem Schlauchmagen wird der Magen entlang der großen Magenkurvatur verkleinert und das Magenvolumen so um  80–90 % reduziert. Die Schlauchmagen-OP wird in Deutschland häufiger durchgeführt als der Magenbypass.

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