Das müssen Ärzte und Patienten sich nicht gefallen lassen

Kürzungen durch die PKV unter Verweis auf „medizinische Notwendigkeit“ – so können Sie reagieren

Ärzte freuen sich eigentlich über Privatpatienten. Doch leider gestaltet sich die Erstattung der Forderungen durch die Kostenträger manchmal etwas schwierig. Wir geben Praxisinhabern Tipps, wie sie in solchen Fällen reagieren können.

Wenn Patienten eine Rechnung über ärztliche Leistungen bei ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) einreichen, kommt es immer wieder zu Erstattungsverweigerungen unter Verweis auf die „medizinische Notwendigkeit“. Die häufigsten Gründe für eine derartige Verweigerung der Abrechnung sind alternativ- oder komplementärmedizinische Behandlungsansätze.

Damit muss man sich aber nicht zufrieden geben, sondern kann sich abhängig vom konkreten Einzelfall zur Wehr setzen. Nicht nur Patienten, auch Behandler haben Interesse daran, dass die ärztlichen Leistungen durch die private Krankenversicherung voll erstattet werden. Hier müssen Patienten und Verrechnungsstelle, die die Patienten im Erstattungsstreit gegen die Krankenversicherung unterstützt, am selben Strang ziehen.

Es gibt keinen abschließenden Kalatog für ärztliche Leistungen

Als Begründung für eine Erstattungsverweigerung wird meistens das Argument der nicht vorliegenden „medizinischen Notwendigkeit“ der Leistung verwendet. In den Leistungsabrechnungen oder Schreiben der Krankenversicherer gibt es zudem nur eine Kurzbegründung unter Verweis auf vermeintlich entgegenstehende gesetzliche Regelungen. Solche Formulierungen erwecken den Anschein, dass es einen abschließenden Leistungskatalog gäbe. Dort sollen angeblich die betreffenden Behandlungsmaßnahmen nicht aufgeführt sein, so dass die Erstattungsverweigerung rechtens sei und man nichts dagegen unternehmen könne. Tatsächlich existiert ein solcher Katalog aber nicht.

Die Rechtslage – wichtige Informationen für Ärzte und Patienten

Die maßgebliche rechtliche Grundlage besteht in § 1 Abs. 2 MB/KK. Dabei handelt es sich um die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, was gewissermaßen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Krankenversicherung sind. Für den Versicherungsfall und als Voraussetzung für die Erstattung findet sich dort die Formulierung einer „medizinisch notwendigen Heilbehandlung“. Diese rechtliche Regelung ist also knapp und sehr allgemein gehalten.

Des Weiteren bestimmt § 4 Abs. 6 MB/KK, dass von den privaten Krankenversicherern über die von der Schulmedizin überwiegend anerkannten Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden hinaus auch diejenigen Methoden und Arzneimittel zu erstatten sind, „die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen“.

Auch hier trifft die private Krankenversicherung also eine Einstandspflicht für die erbrachten Leistungen. Allerdings kann diese die Erstattung der Rechnung auf die Summe reduzieren, die auch bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden angefallen wäre. Auf jeden Fall kann auch bei alternativ- oder komplementärmedizinischen Behandlungsmethoden eine Erstattungspflicht der privaten Krankenversicherung bestehen.

Die medizinische Situation im konkreten Behandlungsfall ist entscheidend

Ob eine bestimmte Beratung, Behandlung oder ein Medikament medizinisch notwendig und erstattungsfähig sind, kommt rechtlich immer auf den konkreten Behandlungsfall an. Das Krankheitsbild der Patienten sowie die Anwendungs- und Wirkungsweise der Therapiemaßnahmen haben Auswirkungen auf die im konkreten Fall vorzunehmende Bewertung der Leistungen und damit der Abrechnung.

Wie Krankenkassen gerne argumentieren und warum das falsch ist

Deshalb ist die Argumentation der Krankenversicherer nicht korrekt, da sie häufig eine bestimmte Behandlungsmethode pauschal ablehnen, ohne auf den konkreten medizinischen Sachverhalt einzugehen. Dies passiert leider sehr oft.

Interessant ist in diesem Zusammenhang ein Urteil des Oberlandesgerichts Naumburg vom 26. Juni 2014 (Aktenzeichen: 4 U 56/13). Hier wurde der Kostenerstattungsanspruch bezüglich einer Hyperthermie-Behandlung zumindest teilweise bejaht.

Auffallend bei diesem Urteil ist die sich aus den Entscheidungsgründen ergebende Argumentation des Gerichts: Wenn eine bestimmte Behandlung in das Gebührenverzeichnis der GOÄ aufgenommen sei, wirke sich die Regelung aus der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) auch auf die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung aus.

Was eine Ziffer in der GOÄ hat, kann nicht einfach abgelehnt werden

Auf den Punkt gebracht: Den Behandlungsmethoden, die in das Leistungsverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte aufgenommen sind, kann man nicht ohne weiteres pauschal die „medizinische Notwendigkeit“ absprechen. In Anbetracht einer solch „mittelbaren Geltung“ der GOÄ ist die Vorgehensweise privater Krankenversicherer, auch in der GOÄ aufgeführte Leistungen teilweise einfach als wirkungslos und damit medizinisch nicht notwendig abzutun, juristisch äußerst kritikwürdig und angreifbar.

Mit dem Gutachten des Versicherers muss man sich nicht zufrieden geben!

Auch wenn sich die private Krankenversicherung auf einen sogenannten „Beratungsarzt“ oder einen Gutachter beruft, bedeutet dies nicht das Ende der Rechtsschutzmöglichkeiten. Im Widerspruchsprozedere wird spätestens im Gerichtsverfahren regelmäßig ein anderer Sachverständiger beauftragt, der die Rechnung bzw. die Leistung prüft. Dessen Votum fällt oftmals anders aus als die Gutachten der häufig interessengesteuerten Gutachter der Versicherer.

In der Diskussion mit dem Krankenversicherer ist wichtig, dass sich der Patient nicht mit einer pauschalen Erstattungsverweigerung abweisen lässt. Der Betroffene soll immer darauf bestehen, dass der Behandlungsfall in seiner konkreten Ausprägung untersucht wird. Dabei kann der Arzt den Patienten unterstützen, um die Kostenerstattung der Behandlungsmaßnahme zu erreichen. Wenn es um alternativ- oder komplementärmedizinische Behandlungsmethoden geht, kann der behandelnde Arzt aus seiner medizinischen Fachkompetenz heraus am besten die medizinische Notwendigkeit im konkreten Behandlungsfall darlegen. Je besser die medizinische Argumentation, desto größer die Erfolgsaussichten im Rechtsstreit.

Kein frustraner Aufwand

Um sowohl für den Patienten als auch für den Arzt unnötigen – letztlich frustranen – Aufwand zu vermeiden, gilt folgende Empfehlung: Lehnt die private Krankenversicherung trotz genauer medizinischer Darlegung und Einreichung von Befunden die Erstattung der Vergütung ab, führt außergerichtliche Korrespondenz meist nicht mehr zum Erfolg. Auch wenn die Versicherer dann häufig noch aufwändige Befund- oder Verlaufsberichte nachfordern, lassen sich diese in ihrem einmal eingenommenen Standpunkt der Erstattungsverweigerung in aller Regel nicht mehr umstimmen. Hier noch weiter Zeit und Mühen zu investieren und außergerichtlich mit dem Versicherer weiter zu diskutieren, kann man sich häufig sparen. Die letzte Alternative ist dann die Beschreitung des Rechtswegs. Auch hier steht Ihnen die ärztliche Verrechnungsstelle mit ihrer Kompetenz sowie Fachanwälten für Medizinrecht zur Seite.

Praxishinweis für Betroffene

Seit einer Gesetzesänderung vor einigen Jahren gilt ein neuer Gerichtsstand. Der Versicherungsnehmer muss die private Krankenversicherung nicht mehr an deren Sitz verklagen, der häufig weit entfernt ist vom Wohnort des Patienten und vom Ort der beruflichen Tätigkeit des Arztes. Durch die Gesetzesänderung kann der Patient bzw. Versicherungsnehmer die Klage an dem für seinen Wohnsitz zuständigen Gericht einreichen. Dies hat den Vorteil, dass insbesondere, falls im Prozess Anhörungen vor Gericht oder Zeugenvernehmungen notwendig werden, Patient und Arzt nicht weit fahren müssen.

Aktuelle Entwicklung

Neuerdings mehren sich auch Fälle von Erstattungsverweigerungen, in denen es nicht um das infrage stellen der Behandlungsmethode an sich – wie etwa bei alternativmedizinischen Behandlungsansätzen – geht, sondern um das Bestreiten des Vorliegens einer hinreichenden Indikation für die vorgenommene Behandlung. Indikationen für elektive Operationen sowie Anschlussbehandlungen wie Reha-Maßnahmen oder Krankengymnastik können davon betroffen sein. Verweigern die privaten Krankenversicherer die Erstattung, sollte der behandelnde Arzt, der die medizinische Situation besser einschätzen kann, dem entschieden entgegentreten. Er kann sich darauf berufen, mit seiner fachärztlichen Ausbildung und seinem Wissen über den konkreten Behandlungsfall die medizinische Situation des Patienten weit besser einschätzen zu können, als die private Krankenversicherung oder ein von dieser beauftragter Gutachter „vom Schreibtisch aus“.

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Dr. Siegfried Hammerl

Dr. Siegfried Hammerl

Geschäftsführer bei PAS Dr. Hammerl

Dr. Siegfried Hammerl (Geschäftsführer) übernahm vor mehr als 30 Jahren das zwei-Mann Unternehmen PAS. Heute zählt PAS Dr. Hammerl mit ca. 80 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie rund 2.000 Mandanten zu den führenden privatärztlichen Verrechnungsstellen.

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Author's imageDr. Siegfried HammerlGeschäftsführer bei PAS Dr. Hammerl

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