Beweispflicht liegt beim Arzt

Regress droht: Urteil zu kostenintensiven Patienten

Wer einige besonders kostenintensive Patienten behandelt, kann rasch in die Regress-Maschinerie geraten. In einem aktuellen Urteil musste ein Arzt deswegen tief in die Tasche greifen. Gewinnen können Ärzte solche Regresse nur, wenn sie den Vortrag ihrer Praxisbesonderheiten fundiert vorbereiten.

Richtgrößenprüfungen sind für Ärzte teure Verfahren. Es gilt daher, die Prüfgremien von den Besonderheiten der Praxis zu überzeugen. Ein Argument taucht immer wieder auf: sehr „teure Patienten“. Doch genügt dieses Argument? In den vergangenen Jahren haben sich in der Rechtsprechung grundlegende Eckpunkte zum Vortrag von Praxisbesonderheiten herauskristallisiert.

Arzt verlor Regressprozess

Das Landessozialgericht Hamburg hat nun (Az. L 5 KA 66/13) auch das Problem der besonders kostenintensiven Patienten im Rahmen der Richtgrößenprüfung Heilmittel differenziert betrachtet. Betroffen war ein Orthopäde. Im Streit war ein Regressbescheid in Höhe von 64.298 Euro. Der Arzt setzte sich vor Gericht zur Wehr – allerdings erfolglos.

Das Gericht hatte die gängige Definition der Praxisbesonderheiten zu Grunde gelegt, wonach Umstände vorliegen müssen, „die aus der Zusammensetzung der Patienten herrühren, die sich auf das Behandlungsverhalten auswirken und die in Praxen der Vergleichsgruppe nicht anzutreffen sind. Die betroffene Praxis muss sich vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden“.

Zunächst trifft hier den Arzt die Darlegungs- und Beweislast für entlastende Umstände, wenn eine Überschreitung vorliegt. Er muss die Umstände nachvollziehbar darlegen, die den höheren Behandlungsaufwand begründen. Was muss aber die Behörde ermitteln? Sie ist verpflichtet, solche Umstände zu ermitteln, die „typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind“.

Keine Verpflichtung für Prüfgremien

Im Streit war auch die Frage, wie die „teuersten Patienten“ berücksichtigt werden. Allein die Tatsache, dass zehn Patienten ein Verordnungsvolumen von 25.000 Euro verursachten und dies den Prüfgremien bekannt war, genüge nicht per se. Das Gericht erteilte zwar diesem Gesichtspunkt nicht gänzlich eine Absage. „Ob typischerweise innerhalb der Fachgruppe augenfällige Umstände vorliegen, kann auch bei sehr kostenintensiven Fällen in Erwägung zu ziehen sein.“

Das Gericht sieht jedoch keine Verpflichtung der Prüfgremien, diesen Fällen nachzugehen. Schwere Behandlungsfälle mit erhöhtem Behandlungsbedarf kämen in jeder Praxis vor .Sie machen als solche keine Praxisbesonderheit aus, weisen aber auf höheren Behandlungsbedarf hin. Das Gericht sieht dann aber weiter den Arzt in der Pflicht, diesen Aspekt genauer aufzugreifen. Er soll darlegen, wie sich diese spezielle Zusammensetzung auf sein Behandlungs- und Verordnungsverhalten auswirkt.

Autor: Rechtsanwalt Dr. Oliver Pramann

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