CME-Fortbildung: Arbeitsunfähigkeit – was ist zu beachten?

Eine Patientin kommt in die Praxis und bittet ihre Ärztin um eine Krankschreibung. Sie wirkt aufgeregt und erzählt, dass ihre Mutter einen Verkehrsunfall hatte. Sie liege verletzt im Krankenhaus, es sehe nicht gut aus. Sie selbst habe schon seit zwei Nächten nicht geschlafen, weil sie sich so viel Sorgen mache. Außerdem habe sie wegen der Situation extreme Nackenverspannungen und Kopfschmerzen.

Nach einer kurzen Untersuchung (Blutdruck 141 : 92, leichte Verspannung tastbar) stellt die Ärztin der Patientin rückwirkend für den vorherigen Tag sowie für zwei weitere Tage eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) aus. Auf Instagram postet die Patientin am folgenden Tag Bilder vom Drachenfliegen und Bergsteigen, die auch ihrem Arbeitgeber nicht verborgen bleiben. Er lässt die AU vom Medizinischen Dienst überprüfen und beschwert sich bei der Ärztekammer. Sein Verdacht: ein Gefälligkeitsattest.

Fälle wie diese kommen immer wieder vor und verunsichern Ärztinnen und Ärzte. Sie fragen sich: Hat mich der Patient oder die Patientin an der Nase herumgeführt? Hätte ich ihn oder sie gar nicht arbeitsunfähig krankschreiben dürfen? Habe ich etwas übersehen? Für Ärzte und ihre Patienten ist es daher immens wichtig, die Rahmenbedingungen der AU zu kennen.

Vorschriften zur Arbeitsunfähigkeit

Die Arbeitsunfähigkeit ist in verschiedenen Rechtsvorschriften geregelt. Die bekannteste ist im Arbeitsrecht zu finden, nämlich im Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG). Paragraf 3 EFZG regelt den Begriff der Arbeitsunfähigkeit und ist für Arbeitnehmer Anspruchsgrundlage für die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.

Für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit durch Vertragsärzte und Krankenkassen ist allerdings die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach Paragraf 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 SGB, kurz AU-Richtlinie, wichtig. Sie gilt an sich nur für gesetzlich versicherte Patienten. Für Privatpatienten gibt es keine solche Regelung, die Grundsätze der AU-Richtlinie lassen sich jedoch auch hier anwenden.

Kann der Patient seine Arbeit noch ausüben?

Danach liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn Versicherte aufgrund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn aufgrund eines bestimmten Krankheitszustands, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen (§ 2 AU-Richtlinie).

Von Ärzten wird damit erwartet, dass sie sich ein objektives Bild vom Gesundheitszustand des Patienten machen und dabei die Angaben des Patienten neutral nach medizinischen Kriterien prüfen. So regelt etwa die (Muster-)Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Deutschland:

„Bei der Ausstellung ärztlicher Gutachten und Zeugnisse haben Ärztinnen und Ärzte mit der notwendigen Sorgfalt zu verfahren und nach bestem Wissen ihre ärztliche Überzeugung auszusprechen. Gutachten und Zeugnisse, zu deren Ausstellung Ärztinnen und Ärzte verpflichtet sind oder die auszustellen sie übernommen haben, sind innerhalb einer angemessenen Frist abzugeben.“

Doch was bedeutet das konkret?

Die Prüfung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt zweistufig. Der Arzt muss als Erstes die Symptome, die der Patient schildert, durch gründliche Anamnese, körperliche Untersuchung und eventuelle weitere Diagnostik überprüfen. Er muss also eine Krankheit feststellen. Eine AU darf er nur ausstellen, wenn er zur Überzeugung gelangt, dass die gesundheitlichen Beschwerden objektiv vorliegen und er sie durch eigene Befunde belegen kann. Das ist bei vielen Beschwerden unproblematisch.

Ob ein Patient eine Bronchitis hat, lässt sich verifizieren. Auch ein geschwollenes Fußgelenk durch Umknicken beim Sport ist offensichtlich. Hier sollten Hausärzte, Allgemeinmediziner und Internisten die diagnostischen und therapeutischen Grenzen des eigenen Fachgebiets beachten. So können sie etwa bei einem Berufskraftfahrer, der aufgrund einer Fußverletzung das Gaspedal nicht mehr sicher bedienen kann, eine Arbeitsunfähigkeit für kurze Zeit attestieren, bis zu der mit einem Abschwellen des Knöchels zu rechnen ist. Sie können aber unter Umständen nicht sicher beurteilen, ob Bänder (an-)gerissen sind oder ein Bruch vorliegt. Hier sollte zur Abklärung eine Überweisung an den Fachkollegen erfolgen.

Während eine einzelne Krankschreibung bei jüngeren Menschen im Mittel nur knapp sechs Tage dauert, sind es nach dem 60. Lebensjahr mehr als 25 Tage.
Quelle: Gesundheitsreport Arbeitsunfähigkeiten, Techniker Krankenkasse 2021, betrifft Erwerbspersonen, die bei der Techniker Krankenkasse versichert sind

Beschwerden müssen nachprüfbar sein

Schildert der Patient Beschwerden, die objektiv weniger gut nachprüfbar sind, wird es schwieriger. Denn grundsätzlich genügen subjektive Darstellungen nicht. Zu diesen Beschwerden zählen unter anderem starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit und Schlafstörungen, aber auch Angstzustände und Depressionen. Das Vertrauen des Arztes in die Schilderung des Patienten ist an sich nicht ausreichend. Idealerweise sollte es sich in irgendeiner Form objektivieren lassen, je nach Beschwerden etwa durch einen erhöhten Muskeltonus, Darmgeräusche oder die erhöhte Körpertemperatur. Diese sollte der Arzt gut dokumentieren.

Allerdings dürfen die Anforderungen auch nicht ins Unermessliche überzogen werden. So darf der Arzt etwa bei einer Patientin, bei der Migräne bereits diagnostiziert ist, bei einer Migräneattacke ihren Schilderungen vertrauen – sonst wäre eine Krankschreibung dieser Patientin gar nicht möglich. Auch bei bekannten psychosozialen Belastungen (Pflege von Angehörigen, akute Krisensituation durch Trennung oder schwere Krankheit eines nahen Angehörigen, sonstige existenzbedrohende Sachverhalte) dürfen die Anforderungen an eine kurzzeitige Krankschreibung nicht völlig überspannt werden. Für längere Ausfallzeiten aufgrund solcher Sachverhalte können Allgemeinmediziner und Internisten allerdings an Fachkollegen wie Neurologen oder Psychiater überweisen oder diese konsiliarisch hinzuziehen.

Zwischen Krankheit und Arbeitsunfähigkeit muss ein Zusammenhang bestehen

In einem zweiten Schritt müssen Arzt oder Ärztin prüfen, ob der Patient die zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Zwischen der Krankheit und der dadurch bedingten Arbeitsunfähigkeit muss ein kausaler Zusammenhang bestehen. Das führt dazu, dass der Arzt seinen Patienten darüber befragen muss, welchen Anforderungen und Belastungen er an seinem Arbeitsplatz ausgesetzt ist. Diese muss er bei der Beurteilung von Grund und Dauer der Arbeitsunfähigkeit berücksichtigen.

Ein und dieselbe Erkrankung kann sich daher bei verschiedenen Patienten ganz unterschiedlich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. Eine Distorsion des Fußgelenks kann bei einem Berufskraftfahrer oder Koch zu einer zumindest kurzzeitigen Arbeitsunfähigkeit führen. Denn der eine kann ein Fahrzeug im Straßenverkehr nicht mehr sicher führen, der andere nicht den ganzen Tag in der Küche stehen. Mit der gleichen Verletzung ist ein Bürokaufmann oder Versicherungssachbearbeiter aber für gewöhnlich arbeitsfähig. Eine Sängerin aus dem Chor der Bayerischen Staatsoper ist mit einer Laryngitis nicht arbeitsfähig, während eine Zeitungsredakteurin in der Regel arbeiten kann. Daneben gibt es natürlich Erkrankungen, die immer zu einer Arbeitsunfähigkeit führen: eine Grippe mit hohem Fieber oder eine akute Diarrhö.

Die Beispiele zeigen, wie sehr es bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit darauf ankommt, welchen konkreten Anforderungen der Patient an seinem Arbeitsplatz ausgesetzt ist. Daher ist der Arzt verpflichtet, nachzufragen und sich die Tätigkeit schildern zu lassen. Er muss erfragen, welchen Beruf der Patient ausübt und was er dabei konkret zu tun hat. Seine Erkundigungspflichten gehen dabei aber nicht so weit, dass er sich den Arbeitsvertrag des Patienten vorlegen lassen muss. Er darf den Schilderungen des Patienten vertrauen. Für Arbeitslose, Rentner oder Schwangere finden sich in der AU-Richtlinie übrigens gesonderte Regelungen zur Arbeitsunfähigkeit.

Nur halbe Arbeitsfähigkeit gibt es nicht

Eine Teil-AU gibt es übrigens nicht. Es gilt das Ganz-oder-gar-nicht-Prinzip. Daher spielt es keine Rolle, ob der Patient durch die Krankheit seiner Tätigkeit nur teilweise nicht nachgehen kann. Auch bei einer teilweise verminderten Arbeitsfähigkeit gilt der Arbeitnehmer als komplett arbeitsunfähig krank. Auch wichtig: Ist ein Patient infektiös (z.B. positiver Corona-Test), zeigt aber keinerlei Symptome, darf der Arzt keine AU-Bescheinigung ausstellen, da der Patient nicht arbeitsunfähig ist.

So bewahren Sie den Durchblick

Rund 77 Millionen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen stellen Ärzte pro Jahr aus — eigentlich eine Routinearbeit. Bei manchen Einzelfragen herrscht dennoch Unsicherheit, etwa bei der rückwirkenden Ausstellung der AU oder nach stationärem Krankenhausaufenthalt. Wir erklären die schwierigsten Fälle.

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU-Bescheinigung) ist für Patienten ein wichtiges Dokument. Denn nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) muss der Arbeitnehmer seinem Arbeitgeber eine AU-Bescheinigung vorlegen, wenn die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage dauert (§ 5 Abs. 1 EFZG). Ab dem 1. Juli 2022 soll die Weiterleitung der Daten an den Arbeitgeber nur noch digital erfolgen. Zuständig dafür sind die Krankenkassen.

Pflicht, sich so schnell wie möglich krankzumelden

Die Pflicht, sich beim Arbeitgeber so schnell wie möglich krankzumelden, bleibt aber bestehen. Die AU-Bescheinigung ist aus arbeitsrechtlicher Sicht spätestens an dem Arbeitstag vorzulegen, der auf die ersten drei Kalendertage der Arbeitsunfähigkeit folgt. Der Arbeitgeber kann die Vorlage einer AU aber schon früher verlangen. Bereits eine Vorlagepflicht am ersten Tag der Krankheit wurde vom Bundesarbeitsgericht als zulässig erachtet.

Für Privatärzte gilt: Für einen gesetzlich versicherten Patienten ist für den Bezug der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auch die Vorlage eines privatärztlichen Attests ausreichend. Es muss allerdings dem gesetzlich vorgegebenen Mindeststandard entsprechen, also die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sowie deren vo­raussichtliche Dauer beinhalten. Allerdings müssen die Kosten vom Patienten privat getragen werden. Eine AU-Bescheinigung, die Vertragsärzte ihren Privatpatienten ausstellen, muss ebenfalls die nach dem EFZG notwendigen Angaben enthalten.

„Erstbescheinigung“ oder „Folgebescheinigung“ ?

Das Kästchen „Erstbescheinigung“ muss der Arzt ankreuzen, der die Arbeitsunfähigkeit erstmalig festgestellt hat. Bei einer Weiterbehandlung oder Mitbehandlung muss er das Kästchen „Folgebescheinigung“ ankreuzen. Für Verunsicherung sowohl aufseiten der Patienten als auch der Ärzte sorgt hier immer wieder die Frage, wer für die Krankschreibung nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus zuständig ist und was dabei angekreuzt werden sollte.

Werden Patienten im Krankenhaus behandelt, können sie dort eine AU-Bescheinigung erhalten. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass der Arzt, der das Dokument ausstellt, sie persönlich untersucht hat. In den meisten Fällen wird allerdings von der Krankenhausverwaltung eine sogenannte Liegebescheinigung ausgestellt. Sie gilt als Beleg für die Arbeitsunfähigkeit.

AU-Bescheinigung nach Krankenhausaufenthalt

Da nicht alle Patienten nach ihrer Entlassung wieder arbeitsfähig sind, kann ihnen das Krankenhaus eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für bis zu sieben Tage nach ihrer Entlassung ausstellen. Das sieht das Versorgungsstärkungsgesetz im Rahmen des Entlassmanagements vor. Wird diese nicht ausgestellt, ist auch eine AU durch den Hausarzt möglich. Allerdings erst für die Zeit nach der Entlassung. Ob nach einem Krankenhausaufenthalt vom Niedergelassenen eine Erst- oder Folgebescheinigung auszustellen ist, ist nicht klar geregelt.

Wenn der Arzt den Patienten selbst eingewiesen hat oder von dem Krankenhausaufenthalt weiß, weil er zum Beispiel schon Befunde erhalten hat, spricht mehr für das Ausstellen einer Folgebescheinigung. Aber auch eine Erstbescheinigung wäre wohl nicht falsch. Wichtig ist, dass keine Lücken entstehen. Negative Folgen sind durch ein „falsches“ Kreuz wohl nicht zu befürchten.

AU rückwirkend ausgestellt?

Große Verunsicherung herrscht auch bei der Frage, ob und für welchen Zeitraum eine AU rückwirkend ausgestellt werden darf. Hier trifft die AU-Richtlinie eine klare Regelung (§ 5 Abs. 3):
„Die Arbeitsunfähigkeit soll für eine vor der ersten Inanspruchnahme des Arztes liegende Zeit grundsätzlich nicht bescheinigt werden. Eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ist ebenso wie eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit nur ausnahmsweise und nur nach gewissenhafter Prüfung und in der Regel nur bis zu drei Tagen zulässig.“

Auch hier müssen sich die geschilderten Beschwerden des Patienten objektivieren lassen („Ich habe schon seit zwei Tagen Magenkrämpfe.“). Einfach den Schilderungen glauben und vertrauen genügt für den Arzt nicht. Grundsätzlich sollten Patienten bei Krankheit an dem Tag, für den sie eine AU benötigen, auch in die Praxis kommen. Manche Beschwerden verhindern das jedoch, etwa eine Diarrhö oder hohes Fieber. Hier wäre es sinnvoll, wenn sich der Patient zumindest telefonisch in der Praxis meldet und dies in der Akte vermerkt wird.

Viele Beschwerden dürften dann auch am Folgetag noch nachweisbar sein. Handelt es sich um einen bekannten Patienten mit wiederkehrenden Beschwerden wie etwa Migräne, ist eine rückwirkende AU ebenfalls möglich. Auch hier sollte der Patient am Tag des Arbeitsausfalls zumindest in der Praxis anrufen.

Handelt es sich dagegen um unbekannte Patienten und lassen sich die geschilderten Beschwerden für die Ärztin oder den Arzt nicht (mehr) nachvollziehen, darf und muss eine rückwirkende AU auch verweigert werden. Das gilt natürlich auch für Bestandspatienten. Die Verweigerung einer AU kann ein bestehendes Arzt-Patienten-Verhältnis natürlich belasten. Hat der Arzt berechtigte Zweifel, kann ein Hinweis auf die rechtlichen Risiken für beide Seiten weiterhelfen.

MFA dürfen keine AU-Bescheinigungen ausstellen

Die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie sieht außerdem vor, dass eine Arbeitsunfähigkeit nicht für einen Zeitraum von mehr als zwei Wochen im Voraus bescheinigt werden soll. In besonderen Fällen darf der Arzt eine Arbeitsunfähigkeit bis zu einer Dauer von einem Monat bescheinigen, wenn das aufgrund der Erkrankung oder des Krankheitsverlaufs sachgerecht ist. Längere Zeiträume sind ausdrücklich ausgeschlossen.

Ganz wichtig: Die AU muss vom Arzt oder seinem ärztlichen Vertreter unterschrieben werden und den ausstellenden Arzt erkennen lassen. Medizinische Fachangestellte (MFA) und andere nicht ärztliche Mitarbeiter dürfen dies nicht. Auch der Zusatz „i. A.“ ändert daran nichts. MFA dürfen aber Anwesenheitsbescheinigungen ausstellen, also bescheinigen, dass der Patient zu einem bestimmten Zeitpunkt in der Praxis gewesen ist.

Allerdings gibt es auch Situationen, in denen Ärztinnen und Ärzte keine AU-Bescheinigungen ausstellen dürfen. Dies ist der Fall

• bei planbaren Arztbesuchen zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken, wenn diese nicht selbst zur Arbeitsunfähigkeit führen,
• bei rein kosmetischen Eingriffen oder Behandlungen ohne krankheitsbedingten Hintergrund, der Patient muss für solche Behandlungen Urlaub nehmen,
• für Patienten, deren Kind erkrankt ist, denn krank ist in diesem Fall nicht der Patient, sondern sein Kind.

Keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für geplante Eingriffe im Voraus

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen dürfen für geplante ambulante Eingriffe auch nicht bereits im Voraus ausgestellt werden. Denn laut AU-Richtlinie muss der Arzt sich vom Krankheitszustand des Patienten überzeugen, um die Dauer der Arbeitsunfähigkeit festlegen zu können. Zudem wäre es möglich, dass der ambulante Eingriff verschoben wird und der Patient an diesem Tag somit arbeitsfähig wäre.

Weil Ärztinnen und Ärzte mit der Ausstellung einer AU-Bescheinigung eine große Verantwortung übernehmen, sollten sie nicht nachlässig damit umgehen. Es handelt sich bei einer AU-um ein Gesundheitszeugnis, also eine Urkunde im rechtlichen Sinn. Zudem kommt einer AU-Bescheinigung im Arbeitsrechtsprozess ein hoher Beweiswert zu. Nach Paragraf 278 Strafgesetzbuch machen sich Ärzte strafbar, wenn sie ein unrichtiges Zeugnis über den Gesundheitszustand eines Menschen zum Gebrauch bei einer Behörde, dazu gehören auch Schulen, wider besseres Wissens ausstellen.

Strafen für Gefälligkeitsatteste

Der Strafrahmen für Gefälligkeitsatteste liegt bei bis zu zwei Jahren Freiheitsstrafe oder Geldstrafe. Haben Arbeitgeber Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit eines Mitarbeiters, etwa weil er auffallend häufig für kurze Zeit fehlt, können sie die AU vom Medizinischen Dienst überprüfen lassen. Der Arzt ist dann gegenüber dem Medizinischen Dienst auskunftspflichtig (§ 7 Abs. 1 AU-Richtlinie).

Zieht ein Gericht oder der Medizinische Dienst die ärztliche Bescheinigung in Zweifel, spielt die ärztliche Dokumentation eine entscheidende Rolle. Ärzte sollten daher festhalten, dass sie den Patienten vor Ausstellung der AU eingehend untersucht haben. Die Angabe der Diagnose allein genügt nicht. Sie müssen die wesentlichen Aspekte der Anamnese sowie der Untersuchung, das Gespräch mit dem Patienten und die eigenen Überlegungen gut dokumentieren.

So kommt es auch bei der oben in dieser CME eingangs geschilderten Szene, in der eine Ärztin eine ihr bekannte Patientin wegen psychosozialer Belastungen für drei Tage krankgeschrieben hat, darauf an, wie gut die Ärztin ihre Erkenntnisse dokumentiert hat. Sind Blutdruck und Verspannung sowie der Gesamteindruck in der Patientenakte notiert ebenso wie die Schilderungen der Patientin (Mutter hatte Verkehrsunfall, Patientin kann nicht mehr schlafen, Kopfschmerzen) und die eigenen Überlegungen der Ärztin („Ich kenne sowohl die Mutter als auch die Patientin, Patientin schildert glaubwürdig …), dürfte ihr wegen der AU-Bescheinigung kein Vorwurf zu machen sein, selbst dann nicht, wenn die Patientin sich die Geschichte ausgedacht hätte. Eine lückenhafte Dokumentation könnte allerdings den Eindruck verstärken, dass sie es nicht so genau genommen und ein Gefälligkeitsattest ausgestellt hat.