Versicherungsrecht

Diagnosefehler des Arztes: Krankenkasse muss Kosten für Therapie trotzdem bezahlen

Eine Krankenkasse kann die Kostenübernahme nicht mit dem Hinweis verweigern, dass die Therapie für die gestellte Diagnose ungeeignet war. Entscheidend ist, ob sie für die tatsächliche Erkrankung geeignet ist. Darauf weist die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) unter Berufung auf eine Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts hin.

Der Fall: Der 66-jährige Versicherte leidet an einer multimodalen Sensibilitätsstörung der unteren Extremitäten. Zunächst wurde eine falsche Diagnose erstellt (Ganglionitis). Die Behandlung sollte auf Anraten des Arztes mittels Immunglobulinen im Rahmen eines „Off-label-use“ (Einsatz von Medikamenten außerhalb des arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsbereichs) erfolgen.

Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme hierfür ab. Die Voraussetzungen für einen Off-label-use lägen nicht vor. Der Versicherte ließ sich dennoch behandeln und übernahm hierfür zunächst selbst die Kosten. Dann verlangte er von seiner Krankenkasse Kostenerstattung.

Medizinische Gutachten ergaben, dass die Behandlung  eigentlich auf einem ärztlichen Diagnosefehler basierte. Doch der Patient hatte Glück: Zur Behandlung der hier tatsächlich vorliegenden Entzündung der Spinalhinterwurzel waren die verabreichten Immunglobulinen ausdrücklich zugelassen. Die Krankenkasse weigerte sich aber weiterweiterhin, die Kosten von rund 35.000 Euro zu bezahlen. Sie berief sich darauf, dass zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung noch eine andere Diagnose erstellt worden sei. Daher habe sie die beantragte Kostenübernahme zu Recht abgelehnt.

Behandlungskosten muss Krankenkasse erstatten – trotz Diagnosefehler

Die Klage des Versicherten wies das Sozialgericht in Fulda noch ab. Mit anwaltlicher Hilfe ließ der Mann aber nicht locker. Die Berufung beim Landessozialgericht in Darmstadt hatte Erfolg. Dies zeigt, dass man sich nicht einfach entmutigen lassen darf, um seine Ansprüche durchzusetzen. Rechtsanwältinnen und -anwälte im Sozialrecht in der Nähe findet man in der Anwaltssuche auf der Seite www.dav-sozialrecht.de.

Nach Auffassung des Landessozialgerichts (Entscheidung vom 10. September 2020, AZ: L 8 KR 687/18) war das Urteil des Sozialgerichts falsch. Die Bescheide der Krankenkasse waren rechtswidrig und verletzten den Kläger in seinen Rechten. Dieser hat daher einen Anspruch auf Erstattung der von ihm verauslagten Kosten der IVIG-Therapie von 34.773,35 Euro.

Für die Behandlung der objektiv vorliegenden Erkrankung war von Anbeginn der Einsatz von Immunglobulinen zugelassen und medizinisch indiziert. Damit hat die Krankenkasse die Kostenübernahme zu Unrecht abgelehnt.

Die Krankenkasse darf sich also nicht auf Diagnosefehler von Ärzten berufen. Denn dies würde den Verantwortungszusammenhang im System der Gesetzlichen Krankenversicherung „auf den Kopf stellen“. Die Behandlung war für die tatsächlich vorliegende Krankheit geeignet, daher muss die Kasse die Behandlungskosten erstatten.

Quelle: www.dav-sozialrecht.de

Weitere Artikel zum Thema:

Auch wenn der Arzt ihn für notwendig befindet

Krankenkasse muss Dolmetscher für fremdsprachigen Patienten nicht zahlen


Es muss nicht immer günstig sein

Krankenkasse muss Kosten für Genium-Kniegelenk tragen


Frage nach medizinischer Notwendigkeit

Kosten für eine Prostata-MRT: Muss die Private Krankenversicherung zahlen?


Kürzungen nach unlesbarer Dokumentation

Unleserliche Schrift kann für Ärzte teuer werden


Unternehmerisches Risiko

Kein Kurzarbeitergeld für krebskranke Ärztin