Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Ruhestand schützt Ärzte nicht vor Regressforderungen

Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung können sich oft über Jahre ziehen. Aber was passiert, wenn ein Vertragsarzt vor der finalen Entscheidung über den Regress in den Ruhestand gegangen ist und seine Praxis aufgegeben hat? Ein betroffener Arzt wollte deshalb Regressforderungen nicht bezahlen. Doch das Bundessozialgericht entschied zu seinen Ungunsten.

Vertragsärzte sind beim Verordnen von Medikamenten zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d. h. die verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).

Verordnet ein Arzt seinen Patienten Medikamente, die nicht im Leistungskatalog der Krankenkasse stehen oder fällt wegen anderer unwirtschaftlicher Behandlungsweisen auf, kann es deshalb zum Regress durch die Krankenkasse kommen. Die Kassenärztliche Vereinigung prüft diese Ansprüche.

Für Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung existieren gesetzliche Ausschlussfristen: In der Regel gilt für die Prüfgremien eine vierjährige Frist. Bis dahin müssen sie Regressbescheide erlassen haben. Wenn es sich um Richtgrößenprüfungsverfahren handelt, beträgt die Frist zwei Jahre. Legen Ärzte jedoch Widerspruch dagegen ein, gibt es keine exakt definierte gesetzliche Frist für die Entscheidung darüber.

Arzt im Ruhestand muss rund 144.000 Euro zahlen

Das kann dazu führen, dass sich diese Verfahren über lange Zeit erstrecken und sie in der Zwischenzeit schlicht in Vergessenheit geraten oder der Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit sogar schon beendet hat. Für viele betroffene Vertragsärzte stellt sich dann die Frage, ob der Ruhestand Auswirkungen auf den Ausgang des Widerspruchverfahrens haben kann. Hierzu ist nun eine Entscheidung des Bundessozialgerichts (Az. B6 KA 45/14 R) ergangen.

Inhaltlich ging es um Richtgrößenprüfungen für Arzneimittel der Jahre 2003 bis 2005. Gegen den Arzt wurden von den gesetzlichen Krankenkassen Regresse über 144.308,66 Euro gefordert und von den Gremien der Kassenärztlichen Vereinigung auch festgesetzt. Das allerdings zu einem Zeitpunkt, zu dem der Arzt längst nicht mehr praktizierte.

Der Streit ging deshalb um die Frage, ob die Festsetzung von Regressen nach Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit noch möglich ist. Das Bundessozialgericht hat nun entschieden, dass der Status als Vertragsarzt auch beim Regress Nachwirkungen entfaltet. Daher stünden den vertrags(zahn)ärztlichen Institutionen nachwirkende Regelungsbefugnisse zu. Wenn dem nicht so wäre, könne sich der Arzt durch Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung einem Verfahren vor den Prüfgremien entziehen. Dies gilt für die Wirtschaftlichkeitsprüfung allgemein und so auch für die Richtgrößenprüfung. Hier sei keine Ausnahme möglich.

Überblick bewahren

Für die Praxis bedeutet dies, dass die laufenden Verfahren gegen den Arzt nicht aus den Augen verloren werden sollten. Es ist durchaus möglich, dass nach Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit Regresse wegen unwirtschaftlicher Verordnung drohen. Erst nach Ablauf aller Ausschlussfristen muss auch danach nicht mehr mit nachwirkenden Entscheidungen gerechnet werden. Wenn die Prüfgremien hingegen die Fristen eingehalten haben und ein laufendes Verfahren vorliegt, sind Entscheidungen auch noch viele Jahre später möglich.

Autor: Dr. Oliver Pramann, Kanzlei 34 in Hannover

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