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Krankenkasse muss nicht für OP durch “Arzt” mit erschlichener Approbation zahlen


Chirurgen im OP

Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt als vermeintlicher Arzt mitgewirkt hat. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts in einem aktuellen Urteil entschieden (B 1 KR 26/21 R).

Der Vergütungsausschluss gilt auch dann, wenn dem Nichtarzt zuvor eine echte Approbationsurkunde ausgestellt worden ist. Er erstreckt sich allerdings nicht auf eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat, so das Gericht weiter.

Falscher Arzt operiert – wer zahlt?

In dem Fall ging es um einen gewissen Herrn P., der keine ärztliche Prüfung abgelegt hatte, sich aber als Arzt ausgab. Tatsächlich konnte er eine ärztliche Approbation vorweisen. Die hatte er sich allerdings durch Vorlage gefälschter Zeugnisse erschlichen. Das beklagte Krankenhaus beschäftigte ihn im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde.

Nach Bekanntwerden der Täuschung nahm die zuständige Behörde die Approbation zurück. P. wurde wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe verurteilt. Obwohl das Krankenhaus selbst Opfer war, wurde es zur Kasse gebeten: Die klagende Krankenkasse verlangte vom Krankenhaus Rückerstattung der für Behandlungen gezahlten Vergütung, an denen P. mitgewirkt hatte.

Voraussetzungen für Vergütung der OP lagen nicht vor

Während das Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte, hat das Landessozialgericht das Krankenhaus zur Erstattung der gesamten Vergütung für die noch streitigen Behandlungsfälle ab 2012 verurteilt. Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat nun bestätigt, dass das Krankenhaus zur Erstattung der gezahlten Vergütung verpflichtet ist. Zur Bestimmung des genauen Umfangs des Erstattungsanspruchs wurde das Verfahren an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Die Begründung des Gerichts:  Voraussetzung der Erbringung ärztlicher Leistungen ist nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt. Die Approbation ist zwar notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs. Sie spricht im Sinne einer widerlegbaren Vermutung auch dafür, dass der Betreffende über die medizinische Mindestqualifikation verfügt; sie fingiert diese aber nicht. Fehlt es an dieser, verletzt dies den Arztvorbehalt und damit das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot.

Medizinisch mangelfrei, aber illegal

Unerheblich ist hierbei, ob die von P erbrachten Leistungen für sich genommen medizinisch mangelfrei waren und ob am Behandlungsgeschehen noch andere Personen mitgewirkt haben. Denn bei der Krankenhausbehandlung handelt es sich um eine komplexe Gesamtleistung, die mit Fallpauschalen vergütet wird.

Eine Ausnahme von dem Vergütungsausschluss gilt lediglich für eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs dient allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und soll keine darüber hinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken. Er erstreckt sich daher nicht auf Teile der Behandlung, die vom Rechtsverstoß nicht erfasst sein können. Das Landessozialgericht muss nun feststellen, ob in den Behandlungsfällen eigenständige und abgrenzbare Behandlungen durchgeführt wurden, an denen P nicht mitgewirkt hat.

Quelle: Mitteilung des Bundessozialgerichts

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