Arzneimittelregress

Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren: Unbedingt die Fristen beachten!

Hält der Vertragsarzt die Fristen in Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren nicht ein, kann dies zur Folge haben, dass er selbst einen rechtswidrig festgesetzten Regressbetrag erstatten muss, erklärt A&W-Autorin RA Judith Mußelmann.

Bei Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sind diese Fristen für Vertragsärzte relevant:

  • Prüfbescheiden muss binnen eines Monats nach Bekanntgabe widersprochen werden, sonst werden sie bestandskräftig und damit selbst dann unanfechtbar, wenn der Regressbetrag zu hoch angesetzt oder unbegründet ist.
  • Erst vier Jahre nach Ende eines Verordnungszeitraumes kann der Vertragsarzt in der Regel nicht mehr mit einem Regress belangt werden, es sei denn ein Prüfverfahren hemmt diese Ablauffrist.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung selbst obliegt der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss. Details legen die Prüfvereinbarungen fest. So wird anfangs die Prüfungsstelle tätig. Die prüft entweder von Amts wegen (etwa bei Überschreiten des Richtgrößenvolumens), auf Antrag einer Krankenkasse oder eines Vertragspartners. Die Prüfanträge sollen in einer bestimmten, aber nicht rechtlich bindenden Frist gestellt werden, um das Verfahren zu beschleunigen. Das Verfahren der Prüfungsstelle mündet in einen „Prüfbescheid“, der bei unwirtschaftlicher Verordnungsweise des Arztes auch gleich einen Regress festlegt. Ein zeitgerechter Widerspruch hiergegen hat grundsätzlich aufschiebende Wirkung. Dabei muss dieser Widerspruch noch gar keine Begründung enthalten. In der Regel setzt der Beschwerdeausschuss eine Frist, binnen derer die Begründung vorliegen soll – spätestens bis zur Sitzung des dann zuständigen Beschwerdeausschusses. In der Widerspruchsbegründung sollte der Arzt seine Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen belegen. Wichtig: Tut er dies erst im Klageverfahren, darf das Gericht diese Argumente nicht mehr berücksichtigen.

Der Beschwerdeausschuss entscheidet über den Widerspruch durch Bescheid, gegen den der Arzt dann beim Sozialgericht klagen kann. Diese Klage hat aber keine aufschiebende Wirkung mehr, sodass der Regressbetrag nun fällig wird.

Aber auch Prüfgremien müssen Fristen beachten. Für Arzneimittelregresse (nicht Richtgrößenprüfung) gilt eine vierjährige Ausschlussfrist (BSG Urteil vom 18.08.2010; Az.: B 6 KA 14/09 R). Diese beginnt im Regelfall im Anschluss an das Quartal, dem die Verordnung kostenmäßig zugeordnet ist. Für die Richtgrößenprüfung gilt eine zweijährige Ausschlussfrist, deren Lauf nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums beginnt. Ein Prüfantrag hemmt den Ablauf der Ausschlussfrist.

A&W-TIPP
Wirtschaftlichkeitsprüfung

Starten Sie frühzeitig mit der guten und abschließenden Begründung Ihres Widerspruches. Denn nur die Argumente, die sie dort vorgetragen und belegt haben, werden in einem sich eventuell anschließenden Sozialgerichtsverfahren noch berücksichtigt.

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