Urteil

Versicherung haftet für Kostenzusage

Das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe hat entschieden, dass die Zusicherung der Kostenübernahme durch einen Mitarbeiter der Krankenkasse ihre Wirksamkeit auch dann entfaltet, wenn eine solche Zusage nicht hätte gegeben werden dürfen.

Der Entscheidung vom 18. Dezember 2012 (Az.: 12 U 105/12) liegt der Fall einer krebskranken Patientin zu Grunde, die im Jahre 2007 ihre gesetzliche Krankenversicherung wechselte, nach dem ihr ein Mitarbeiter der nunmehr beklagten Versicherung telefonisch zugesichert hatte, dass auch Kosten für eine naturheilkundliche Krebsbehandlung übernommen werden würden.

Die Rechnungen für ihre Behandlung reichte sie über den Mitarbeiter der Beklagten zur Erstattung ein. Dieser gab die Rechnungen allerdings nicht an die Beklagte weiter, sondern bezahlte diese aus seinem Privatvermögen. Im Jahre 2010 wurden der Klägerin aber keine Kosten mehr „erstattet“, woraufhin sie sich direkt an die Beklagte wandte, die daraufhin erstmals Kenntnis von dem Sachverhalt erlangte und die Klägerin darauf hinwies, dass die Kosten der Behandlung gar nicht erstattungsfähig seien.

Daraufhin klagte die Patientin auf Ersatz des ihr entstandenen Schadens. Mit Erfolg, wie jetzt das Berufungsgericht feststellte. In den Urteilsgründen kommt das OLG zu der Überzeugung, dass „aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts und der Verzahnung der gesetzlichen Krankenversicherung mit anderen Sozialversicherungsbereichen (Pflege, Rentenrecht, Sozialhilfe) nicht davon ausgegangen werden kann, dass in der Öffentlichkeit der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung auch in den Details in der Weise bekannt ist, dass sich die Unrichtigkeit der Auskünfte des (Mitarbeiters) der Klägerin aufdrängen musste. Zudem sieht auch das gesetzliche Krankenversicherungsrecht die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor. … An der Schutzwürdigkeit des Vertrauens der Klägerin ist auch nicht deshalb zu zweifeln, weil die Klägerin keine schriftliche Zusage hinsichtlich des Leistungsumfanges erhalten hat. Der Gesetzgeber hat bei Schaffung der Beratungspflicht nach Paragraf 14 SGB I ganz bewusst von einer Verpflichtung zur schriftlichen Bestätigung der mündlichen Beratung abgesehen. (…) Die lediglich mündliche Beratung entspricht daher der Gesetzeslage, sodass das Fehlen einer schriftlichen Auskunft zum Leistungsumfang die Verlässlichkeitsgrundlage nicht in Frage stellt.

A&W-Tipp
Das Urteil ist kein Freibrief, um Versicherungen an deren Aussagen festzunageln, egal ob als Arzt oder selber als Patient. Klar ist, dass Sie die Zusicherung des Mitarbeiters der Versicherung auch beweisen müssen. Dies ist in vielen Fällen allerdings nur schwer möglich. Deshalb sollten Sie auf einer schriftlichen Bestätigung bestehen. Gerade auch wenn Ihre Patienten mit einer mündlichen Information zur Kostenübernahme der Versicherung in Ihrer Praxis vorstellig werden, sollten Sie die Patienten in deren eigenem Interesse auffordern, sich eine schriftliche Erklärung einzuholen.

Autor: Rechtsanwalt Steffen Holzmann, München. Sie erreichen ihn unter Telefon: 089 52011464, Fax: 089 52011465 und eMail: info@holzmann-holzmann.de

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Steffen Holzmann

Steffen Holzmann

Dipl. jur. Univ. Rechtsanwalt bei Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte

Herr Holzmann ist Rechtsanwalt einer Anwaltskanzlei in München, die seit 1998 auf Beratungsleistungen im Gesundheitswesen und Medizinrecht spezialisiert ist.

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