Urteil

Wann die Kasse die gleiche Behandlung zweimal zahlen muss

Liegen Arzt und Patient im Clinch, können sie in der Regel getrennte Wege gehen – nicht jedoch bei einer bereits begonnenen Zahnersatzbehandlung. Doch es gibt auch Ausnahmen von der Ausnahme.

Die höchstrichterliche Rechtsprechung ist eindeutig: Ein gesetzlich krankenversicherter Patient verliert (partiell) sein Recht auf freie Arztwahl, wenn er Zahnersatz benötigt und die entsprechende Behandlung bereits begonnen hat. Diese Einschränkung gilt keineswegs nur solange, bis die Behandlung abgeschlossen ist. Zahnarzt und Patient müssen vielmehr bis zum Ende der zweijährigen Gewährleistungsfrist miteinander auskommen, innerhalb derer der Patient verlangen kann, dass der Behandler etwaige Mängel kostenlos beseitigt oder den Zahnersatz neu anfertigt. Ausnahmen sind nur erlaubt, wenn die Weiterbehandlung für den Versicherten unzumutbar ist. Doch wann ist das der Fall?

Zickenkrieg in der Zahnarztpraxis

Das Sozialgericht Frankfurt am Main hat vor kurzem gleich über Eilanträge zu entscheiden, mit denen die Krankenkassen verpflichtet werden sollten, Kosten für Zahnersatzbehandlungen durch einen anderen Zahnarzt als den bisherigen zu übernehmen.

Der erste Fall betraf eine 65-jährigen Patientin, die offenkundig nicht mehr in der Lage war, mit ihrer Ärztin sachlich zu kommunizieren: Beide erhoben wechselseitig Vorwürfe und äußerten divergierende Ansichten zu maßgeblichen Umständen der Behandlung. Nach Aktenlage hat die Zahnärztin geäußert, sie könne die „angeblichen Schmerzen“ der Frau nicht nachvollziehen, da alle Zähne vital seien. Auch sei sie auf die Mitarbeit der Patientin angewiesen, die habe aber keine genauen Angaben gemacht, wo genau sie Beschwerden habe.

Die Patientin verstieg sich daraufhin zu der Aussage, die Zahnärztin sei gar nicht in der Lage, ordnungsgemäßen Zahnersatz herzustellen. Sie sei rat- und hilflos und habe telefonisch in ihrer Anwesenheit genaue „Anweisungen“ erhalten, was zu machen sei. Zudem stritt man sich darüber, ob es erfolgreiche Nachbesserungsversuche gegeben hatte sowie über die „Reflexionsfähigkeit“ der Zahnärztin. Dem Gericht reichte das, um das Vertrauensverhältnis als zerstört einzustufen. Der Patientin sei es nicht zumutbar, weiterhin auf die bisherige Behandlerin verwiesen zu werden. Die Kasse muss die Zweitbehandlung zahlen.

Auch Rentner brauchen ein bisschen Geduld

Keinen Erfolg mit ihrem Eilantrag hatte hingegen eine 72-jährigen Versicherte. Sie sollte zunächst sechs Kronen und später herausnehmbarer Prothesen erhalten. Bereits nach dem Einsetzen der Kronen monierte die Patientin jedoch deren Mangelhaftigkeit und klagte über Schmerzen. Zwei Nachbesserungsversuche änderten daran nichts und sie verlangte von der Kasse das Placet, den Zahnarzt zu wechseln. Zu Unrecht.

Das Sozialgericht begründete sein Nein damit, dass die prothetische Gesamtversorgung noch nicht abgeschlossen sei und deshalb auch nicht abschließend auf Mängel beurteilt werden könne. Da auch die eingeholten zahnärztlichen Stellungnahmen nicht erkennen ließen, dass die eingesetzten Kronen so mangelhaft seien, dass nur eine Neuanfertigung in Betracht komme bzw. das Einsetzen der Prothesen nicht möglich sei, sei es der Frau zuzumuten, bei ihrer behandelnden Zahnärztin zu bleiben. (SG Frankfurt am Main, S 35 KR 602/19 ER und S 18 KR 2756/18 ER)

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