Erleichterungen für Ärzte

Wirtschaftlichkeitsprüfung: KBV und GKV einigen sich auf neue Rahmenvorgaben

Ärzte müssen bei einem Arznei- oder Heilmittelregress nicht mehr für die gesamten Kosten einer unwirtschaftlichen Verordnung aufkommen, sondern nur noch den Mehrpreis erstatten. Die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung wurden von KBV und GKV-Spitzenverband entsprechend angepasst.

Bei der Veröffentlichung der neuen Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung erklärte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Stephan Hofmeister:„Wir konnten ein sehr gutes Verhandlungsergebnis erzielen. Die neuen Regelungen entlasten die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte im Fall von Regressen und bieten zusätzlich mehr Planungssicherheit durch die Verkürzung der Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen von vier auf zwei Jahre.“

Nachforderungen begrenzt

Die Aktualisierung war aufgrund des 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) notwendig geworden. Dieses sieht u.a. vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müssen, sondern nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung.

Strittig war diesbezüglich bei den Verhandlungen zu den Rahmenvorgaben unter anderem, in welchen Fällen dies bei Einzelfallprüfungen zur Anwendung kommen soll. Die KBV konnte erreichen, dass bei fast allen Leistungen nur noch die Kostendifferenz zu zahlen ist und es nur noch wenige Ausnahmen geben wird.

Volle Kostenerstattung nur in wenigen Fällen

So soll die neue Regelung künftig nur noch bei generellen Verordnungsausschlüssen nicht berücksichtigt werden, also beispielsweise bei gesetzlichen Ausschlüssen wie Lifestyle-Arzneimitteln oder Erkältungsmedikamenten – und bei Ausschlüssen nach der Heilmittel-Richtlinie, zum Beispiel Musiktherapie.

Zudem konnte die KBV laut Mitteilung durchsetzen, dass diese Differenzberechnung auch bei allen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durchgeführt wird. Dazu zählen bei Arzneimitteln unter anderem Prüfanträge wegen eines Off-Label-Use. Außerdem wurde vereinbart, dass die Differenzberechnung auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ angewendet wird, wodurch der Arzt unter die Auffälligkeitsgrenze gelangen kann und die ansonsten einmalige Regelung ‚Beratung vor Regress‘ gegebenenfalls für zukünftige Verfahren erhalten bleibt.

Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf zwei Jahre verkürzt

Das TSVG sieht auch vor, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet wurden, abgeschlossen sein müssen. Dies gilt künftig auch für Einzelfallprüfungen. Für Auffälligkeitsprüfungen wurde dies in den Rahmenvorgaben von einer Soll-Regelung nunmehr in eine Muss-Regelung umgewandelt. Weiterhin wurde vereinbart, dass die Kassen die vollständigen Prüfunterlagen in der Regel sechs Monate vor Fristablauf vorlegen müssen und Ärzten im Regelfall eine Stellungnahmefrist von sechs Wochen eingeräumt wird.

Neue Regelungen gelten bereits für Fälle ab 2019

Die Neuregelungen gelten mit Inkrafttreten des TSVG, also ab 11. Mai 2019. Bei jahresbezogenen Richtgrößenprüfungen für das Jahr 2019 werden die Neuregelungen bereits für Verordnungen ab dem 1. Januar 2019 angewendet.

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