Ausschluss gerechtfertigt

Zu teuer – Krankenversicherung darf Arzt ablehnen

Als Patient, aber auch als Arzt, kann man sich normalerweise darauf verlassen, dass die Arztrechnung von der Versicherung bezahlt wird. Allerdings können niedergelassene Ärzte, deren Vertrauensverhältnis zur Versicherung erschüttert ist, von Versicherungsleistungen ausgeschlossen werden.

Grundsätzlich übernehmen gesetzliche und private Krankenkassen bzw. -versicherungen die Kosten ärztlicher Behandlungen. Vorausgesetzt natürlich, dass der Arzt entsprechend zugelassen ist und mit der Rechnung alles in Ordnung ist. Es gibt jedoch Ausnahmen, wie ein jetzt bekannt gewordenes Urteil zeigt: Krankenkassen können bestimmte Ärzte aus ihren Versicherungsleistungen ausschließen und die Bezahlung verweigern.

Wie die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt, kann das beispielsweise der Fall sein, wenn ein Arzt in seinen Behandlungen die Kostenvorgaben der Krankenversicherungen regelmäßig weit überschreitet. So ein Vorgehen kann nämlich das Vertrauensverhältnis zwischen Versicherung und Arzt nachhaltig erschüttern. Ist es soweit, hat der Arzt schlechte Karten.

Versicherung muss nicht alles bezahlen

So stellte das Landgericht Dortmund fest (AZ: 2 O 59/15), dass der Mediziner wegen solcher „Übermaßbehandlungen“ nicht erst abgemahnt werden muss. Jedenfalls dann nicht, wenn entsprechende Fälle vorher schon bei Gericht aktenkundig geworden sind. Dann stelle die Ausschlusserklärung auch gegenüber den Patienten keinen unzulässigen betriebsbezogenen Eingriff dar.

Geklagt hatte ein niedergelassener Arzt, der eine ambulante Tagesklinik für chronische Erkrankungen betreibt. Seine Maßnahmen überstiegen den Durchschnitt anderer Praxen, weshalb eine private Krankenversicherung die Erstattungsfähigkeit seiner Behandlungskosten für ihre Patienten ausschloss. Dagegen klagte der Niedergelassene und verlangte die Rücknahme dieser Entscheidung.

Arzt muss weniger Verdienst hinnehmen

Im Gegensatz zu ihm sah das Gericht hier aber keinen unrechtmäßigen betriebsbezogenen Eingriff. Dafür hätte sich die Entscheidung der Versicherung schon unmittelbar auf die Praxis auswirken müssen. Die Beschneidung einer Verdienstmöglichkeit reiche dafür nicht aus. Wenn sich Patienten aufgrund der Entscheidung der Krankenkasse nicht mehr von dem Arzt behandeln ließen, stelle dies lediglich eine mittelbare Folge dar. Dies zeige auch der Umstand, dass der Arzt seine Praxis noch weiterführe, obwohl schon andere Versicherungen ihn ausgeschlossen hätten. Es sei auch kein rechtswidriger Eingriff, wenn die Versicherung überdurchschnittlich teure Ärzte ausschließe, sondern nur eine Ausgestaltung des Vertragsverhältnisses mit den Versicherten.

Das Gericht stellte vielmehr fest, dass das Vertrauensverhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Arzt aufgrund der Vorgänge nachhaltig gestört ist. Die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers seien erheblich gefährdet und die Tätigkeit des Mediziners geeignet, eben jenes Vertrauensverhältnis zu erschüttern.

Ein abgestuftes Verhalten durch die Krankenversicherung sei nicht notwendig gewesen, da ein anderes Gericht bereits vor Jahren festgestellt habe, dass es sich bei den Tätigkeiten des Arztes um eine so genannte Übermaßbehandlung handelte. Diese produziere unverhältnismäßig hohen Kosten. Die private Krankversicherung müsse sich also nicht erst selbst schädigen lassen, bevor sie einen Ausschluss ausspricht. Auch sei es der Versicherung nicht zuzumuten, jede einzelne eingereichte Behandlungsrechnung zu überprüfen. Ein pauschaler Ausschluss durch die Krankenkasse sei in so einem Fall deshalb gerechtfertigt.

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Author's imageJürgen VeitLeiter Kommunikation D-A-CH bei CompuGroup Medical Deutschland AG

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