Grobe Pflichtverletzung

Zulassungsentzug wegen fortlaufender Falschabrechnung

Wird ein Arzt oder eine Ärztin dabei erwischt, in erheblichem Umfang und über mehrere Quartale falsch abgerechnet zu haben, hat das nicht nur finanzielle Konsequenzen. Da es sich dabei um eine grobe Pflichtverletzung handelt, ist auch ein Entzug der vertragsärztlichen Zulassung gerechtfertigt.

Die Konsequenzen bekam ein Facharzt für Urologie zu spüren, der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war. Einer seiner Patienten hatte sich bei seiner Krankenkasse darüber beschwert, dass der Arzt bei ihm eine Sonographie-Leistung abrechnete, die so aber nie stattgefunden hatte. Die Krankenkasse nahm daraufhin eine Anhörung des Arztes vor und übergab den Vorgang anschließend an die Staatsanwaltschaft.

Der Arzt sollte zu seiner Entlastung die Bilder der Untersuchung einreichen. Die Gutachter stellten fest, dass auf einem Großteil der Sonographie-Aufnahmen der Eindruck der Patientendaten fehlte bzw. die Angaben nicht stimmen konnten. So hätte der Arzt laut den abgebildeten Uhrzeiten binnen 17 Sekunden mehrere Patienten sonographieren müssen.

Der Arzt erklärte, dass die Zeiterfassung an dem Gerät defekt gewesen sei. Doch das half ihm nicht: Die Staatsanwaltschaft stellte einen wirtschaftlicher Schaden für die Krankenkasse in Höhe von ca. 78.000,00 €  fest und eine Falschabrechnung über die Dauer von etwa 12 Quartalen. Das Amtsgericht erließ Strafbefehl gegen den Facharzt, er wurde zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 10 Monaten verurteilt.

Zusätzlich zu dem Urteil wurde ihm die vertragsärztliche Zulassung entzogen. Dagegen klagte der Urologe, jedoch ohne Erfolg. Das Gericht bestätigte, dass die nachgewiesenen Falschabrechnungen eine gröbliche Pflichtverletzung darstellen würden. Die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung sei durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltend gestört worden.

Der Urologe habe falsche Abrechnungen über mehrere Jahre und Quartale in erheblichem Umfang von zumindest 10% bis 25% aller abgerechneten Sonographie-Aufnahmen sowie die Manipulation der Bilder zur Vertuschung seines Vergehens vorgenommen. So eine grobe Pflichtverletzung würde den Entzug der vertragsärztlichen Zulassung rechtfertigen. Der Umstand, dass der Mann nach Beendigung der Ermittlungen wieder korrekt abgerechnet habe, rette ihn nicht mehr (Landessozialgericht NRW, Urteil vom 18.04.2018, Az.: L11KA 2/17).

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