IGeL: Darauf sollten Sie bei Vertrag und Abrechnung genau achten

Die gesetzlichen Krankenkassen treten mit dem Anspruch an, dass sie alles medizinisch Notwendige bezahlen. Dementsprechend verwundert es kaum, dass der IGeL Monitor, den der Medizinische Dienst Bund betreibt, überwiegend negative Bewertungen abgibt.

IGeL: Definition der individuellen Gesundheitsleistung

Eine individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) ist eine Wunschleistung einer Patientin oder eines Patienten, die von der Krankenkasse nicht übernommen wird. Das kann verschiedene Gründe haben:

• Die gewünschte Leistung ist nicht im Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten.
• Die gewünschte Leistung ist zwar im Leistungsumfang der GKV enthalten, aber es fehlt bei dem Betreffenden die Indikation. Das kann zum Beispiel der Wunsch nach einer MRT-Untersuchung sein, während sich die Fragestellung mit konventionellem Röntgen oder einem CT ebenfalls klären lässt.

Während der erste Punkt relativ einfach zu klären ist, indem man einen IGeL-Vertrag mit dem Betreffenden abschließt, ist der zweite Punkt komplizierter. Natürlich ist auch dabei ein Vertrag notwendig. Aber man muss Betreffenden erklären, dass die Leistung bei ihnen nicht indiziert ist. Denn damit würde man gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) verstoßen. Sofern man diese IGeL dann überhaupt erbringt, sollte man die entsprechende Aufklärung in der Patientenakte dokumentiert haben. Darin muss enthalten sein, dass der Betreffende etwa zur medizinisch indizierten körperlichen Untersuchung noch eine Sonografie haben will. Denn es ist durchaus möglich, dass der Empfänger der Wunschleistung mit der entsprechenden Privatrechnung nach der GOÄ zu seiner Krankenkasse geht. Das folgende zeitaufwendige Theater kann man sich ersparen.

Warum ist ein IGeL-Vertrag wichtig?

Natürlich nervt das Übermaß an Verwaltung. Trotzdem sollte man IGeL nicht ohne Vertrag erbringen. Wer dann noch auf Barzahlung ohne Quittung drängt, kann massiven Ärger bekommen.

Der IGeL-Vertrag selbst muss den Namen und die Anschrift des Wünschenden enthalten sowie die Daten des abrechnenden Arztes und die gewünschte Leistung samt den zu erwartenden Kosten. Zudem gehört der Hinweis dazu, dass die Krankenkasse die Leistung nicht bezahlt und dass der Empfänger diese folglich selbst nach GOÄ bezahlen muss. Beide Vertragspartner müssen den Vertrag unterschreiben, bevor man die Leistung erbringt. Ohne solch einen Vertrag gibt es kaum eine Möglichkeit, das Honorar im Zweifelsfall juristisch einzufordern.

Unabhängig vom Vertrag ist eine ausreichende Bedenkzeit erforderlich. Je eingreifender die IGeL ist, desto länger muss die Bedenkzeit sein. Wenn ein Mann beim Hausarzt die Bestimmung seines PSA-Wertes wünscht, den sowieso nur das Labor abrechnen darf, so ist die Bedenkzeit sicher kürzer, als wenn er wegen Falten im Gesicht den Einsatz von Botox wünscht.

Das vorgenannte Beispiel zeigt auch, dass man die Grenzen seines Fachgebietes sehr genau einhalten sollte. Natürlich darf man abgesehen vom Speziallabor alle Leistungen aus der GOÄ abrechnen, die man auf Facharztstandard erbringen kann. Eine Beschränkung entsprechend der eigenen Zulassung gibt es nur im EBM, aber nicht in der GOÄ. Trotzdem ist die Berufsordnung zu beachten. Für Hausärzte ist das relativ unproblematisch, da deren Fachgebiet sehr weit gesteckte Grenzen hat.

Praktische Umsetzung

Die im Vorspann erwähnte Droge Arzt ist essenziell wichtig. Wenn wir selbst nicht von der IGeL überzeugt sind, dann sollten wir diese auch nicht erbringen. Das gilt natürlich auch für das Praxisteam. Wenn die Praxisinhaberin oder der -inhaber von einer Leistung überzeugt ist, bedeutet das noch nicht, dass potenzielle Leistungsempfänger diese auch annehmen. Das ist sehr viel wahrscheinlicher, wenn das gesamte Team der Praxis der IGeL positiv gegenübersteht. Mit anderen Worten: Wer sein Praxisteam nicht von der Relevanz spezieller IGeL, die man erbringen will, überzeugt hat, der kann sich das IGeLn eigentlich sparen.

IGeL-Abrechnung

Neben den Nichtkassenleistungen können auch medizinisch nicht indizierte Leistungen als IGeL abgerechnet werden. Dabei ist wichtig, dass kassenärztliche und privatärztliche Leistungen klar getrennt sind. Es ist also ratsam, für beide Leistungen unterschiedliche Termine anzusetzen. Anderenfalls könnte ein Rechnungsempfänger zum Beispiel bemängeln, dass die Beratung nach Nr. 1 in der Privatabrechnung auftaucht, obwohl der Vertragsarzt die Versicherten- oder Grundpauschale im Quartal schon abgerechnet hat. Da sowohl bei der Abrechnung auf Versichertenkarte das Leistungsdatum hinterlegt ist und in der GOÄ-Rechnung nach § 12 der Allgemeinen Bestimmungen das Leistungsdatum enthalten sein muss, ist ein Abgleich einfach möglich, sofern man beide Abrechnungen vorliegen hat.

Auch sollte man darauf achten, dass man Leistungen, die in abgerechneten Pauschalen enthalten sind, nicht noch einmal als IGeL abrechnet. Schon aus diesem Grund sollte die IGeL nicht am gleichen Tag abgerechnet werden wie eine Leistung zu Lasten der GKV.

Steigerungsfaktor GOÄ

Anders als im EBM, in dem die Leistungsgesamtmenge des Vertragsarztes gedeckelt ist, gibt es in der GOÄ mehr Möglichkeiten. Man darf bei ärztlichen Leistungen einen Steigerungssatz zwischen dem einfachen und 2,3-fachen ansetzen; mit individueller Begründung sogar bis zum 3,5-fachen.

Als Begründung sind aber nur die Kriterien zulässig, die in § 5 (2) genannt sind: „Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.“

Die allgemeine Preissteigerung, die von einigen Fachverbänden als Argument genannt wurde, gehört definitiv nicht dazu.

Sinnvolle Rechnungsstellung

Wer sich seine Privatabrechnung ansieht, stellt manchmal fast, dass der maximale Steigerungssatz und die entsprechende Begründung sich bei der GOÄ-Nummer finden, die auch die höchste Bewertung im Einfachsatz hat. Ob das in der Realität so war, entscheidet der abrechnende Arzt.

Wenn aber bei allen Positionen der Abrechnung ein identisch höherer Steigerungssatz mit Begründung abgerechnet wird, so wird bei Nicht-IGeL-Leistungen der Kostenträger die Erstattung verweigern. Bei IGeL-Abrechnungen entfällt dies, da der Rechnungsempfänger auch der Kostenträger ist. Trotzdem ist es sinnvoll, auch dabei die Rechnung nachvollziehbar zu gestalten. Denn wenn man selbst die Rechnung bezahlen muss, prüft man in der Regel genauer, ob diese auch der erbrachten Leistung angemessen ist.

Ganz wichtig: Bei Privatpatienten kann man Wunschleistungen auch in einer normalen GOÄ-Rechnung mitabrechnen. Diese müssen dann aber in der Rechnung nach § 12 (3) als Wunschleistung gekennzeichnet werden.