Basistarif der PKV: Wann Ärzte „nein“ zu den Konditionen sagen können

Art und Umfang des Basistarifs müssen nach § 193 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) mit den Leistungen der GKV (Gesetzlichen Krankenversicherung) vergleichbar sein. Das heißt, dass sämtliche Regelleistungen der GKV automatisch im Basistarif von der Versicherung übernommen werden. Das heißt aber auch, dass beispielsweise freiwillige Leistungen, die viele gesetzliche Versicherungen ihren Mitgliedern bieten, im Basistarif in der Regel nicht von der PKV (Private Krankenversicherung) erstattet werden. So werden zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen nur in demselben Umfang erstattet, wie sie für GKV-Versicherte vorgesehen sind.

Keine Behandlungspflicht

Nach § 73 Abs. 3a Satz 1 SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Buch) ist die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) verpflichtet, auch die Versorgung von Versicherten im Standardtarif, Basistarif und Notlagentarif der PKV sicherzustellen. Diese Übertragung führt nach Aussage der Bundesregierung vom 15. Februar 2011 (Bundestagsdrucksache 17/4782) als solche nicht zu einer unmittelbaren Erstreckung der Behandlungspflicht des einzelnen Vertragsarztes oder -zahnarztes auf diese Patientengruppe. Kein Vertragsarzt ist somit verpflichtet, Versicherte im Basistarif – außer in Notfällen – zu behandeln. Mit einer gleichlautenden Aussage hatte bereits im Jahre 2008 das Bundesverfassungsgericht geurteilt (Az. 1 BvR 807/08).

Diese Einschätzung bestätigt das Bundesgesundheitsministerium (BGM) in einer Aussage vom 20. Juni 2014, in der es darüber informiert, dass bei den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) erfragt werden kann, welche Ärzte Behandlungen zu den Bedingungen des Basistarifs der PKV durchführen.

Feste Honorarsätze der GOÄ

Was bedeutet dieser Tarif für die ärztlichen Honorare? Versicherte des Basistarifs erhalten wie normale Privatversicherte auch eine Rechnung des behandelnden Arztes, die sie bei ihrer Versicherung einreichen. Allerdings zu deutlich reduzierten, festgesetzten Honorarsätzen. Die Höhe der erstattungsfähigen Honorare ist nach einer Vereinbarung zwischen GKV und PKV im Einvernehmen mit den Beihilfekostenträgern vom 28. Januar 2010 wie folgt festgesetzt worden:

• Abschnitt M und Nr. 437: 0,9-fach
• Abschnitt A, E, O: 1,0-fach
• übrige Leistungen: 1,2-fach

Honorar Basistarif/EBM?

Der Vergleich zwischen den EBM-Honoraren (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) und den erstattungsfähigen Honoraren im Basistarif der PKV ist nur bedingt möglich. Grund ist die Neigung zur Pauschalierung im EBM. Wogegen die GOÄ (Gebührenordnung Ärzte) eine reine Einzelleistungsvergütung vorsieht.

Wenn wir den Vergleich auf abrechenbare Einzelleistungen im EBM fokussieren, zeigt sich ein unterschiedliches Bild. So zeigen beispielsweise die Besuche nach den GOP 01410, 01411 und 01412 deutlich höhere EBM-Honorare als gleiche Leistungen im Basistarif.

Andererseits sind technische internistische Leistungen wie Ergometrie, Langzeit-Blutdruckmessung, Langzeit-EKG und Spirometrie im Basistarif zum Teil deutlich höher honoriert. Auch hausärztlich relevante Sonografien (33012, 33042) liegen beim Basistarif vorn.

Anders ist es wieder bei den intensiveren Beratungen beziehungsweise dem ärztlichen Gespräch. Hier ist die 03230 mit 14,24 Euro und dem möglichen mehrfachen Ansatz in einer Sitzung erheblich besser bewertet als die Nr. 3 für die eingehende Beratung im Basistarif mit maximal 10,46 Euro.