EBM: Deshalb sind Falldefinitionen so relevant

Die Gesetzliche Krankenversicherung kennt neben dem Behandlungsfall weitere Fälle. Ärztinnen und Ärzte sollten sie kennen, damit nicht falsch abgerechnet wird.

Der Behandlungsfall ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in den allgemeinen Bestimmungen unter 3.1 definiert als Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse. Damit nimmt der EBM die Regelung auf, die im Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä) in § 21 Absatz 1 vereinbart ist.

Folgende Beispiele wären in der Gebührenordnung für Ärzte je zwei Behandlungsfälle, im EBM aber nur einer:

• Die Patientin kommt im Januar mit grippalem Infekt und im März mit Blasenentzündung in dieselbe Praxis.
• Die Patientin wird im Januar durch Kollegen A und im März durch Kollegen B einer Praxis behandelt. Auch das ist ein Behandlungsfall, weil sich die Definition auf die Praxis bezieht.

Nach § 21 Absatz 4 BMV-Ä sollen Krankenkassen die Versicherten dazu anhalten, nur aus triftigen Gründen den Vertragsarzt zu wechseln. Wenn Familienwohnsitz und Arbeitsort 50 Kilometer auseinander liegen, ist der Hausarzt oft am Arbeitsort. Im Falle einer Influenza ist es aber illusorisch, diesen zu erreichen. Dementprechend löst der Patient bei einem Hausarzt am Wohnort einen neuen Behandlungsfall aus. Ein neuer Behandlungsfall wird auch ausgelöst, wenn der Versicherte im Quartal die Krankenkasse wechselt. Wenn die Patientin im obigen Beispiel im Januar bei der BEK und im März bei der TK versichert ist, löst der Besuch in derselben Praxis im März einen neuen Behandlungsfall aus.

Weitere Fälle

Der Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Gebührenordnungsposition (GOP) folgen. Eine Abrechnungseinschränkung auf den Krankheitsfall gibt es zum Beispiel beim hausärztlichen Basisassessment nach GOP 03360. Aber Achtung: Die Chronikerziffern (03220 und 04220) betreffen den Behandlungsfall und dürfen abgerechnet werden, wenn die darin genannten Bedingungen in den drei vor der Abrechnung liegenden Quartalen erfüllt waren.

Der Betriebsstättenfall beinhaltet die Behandlung desselben Versicherten durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse. Bei Gemeinschaftspraxen und medizinischen Versorgungszentren sind Behandlungsfall und Betriebsstättenfall meist identisch.

Der Arztfall umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Vertragsarzt unabhängig von der Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse. Wenn ein belegärztlich tätiger Vertragsarzt eine Patientin sowohl in seiner Praxis als auch als Belegarzt im Krankenhaus behandelt, so ist das ein Arztfall, aber zwei Behandlungsfälle.

Der Arztgruppenfall beinhaltet die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztgruppe einer Praxis in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse. Was sich seltsam anhört, ist in vielen medizinischen Versorgungszentren (MVZ) der Normalfall. Da wird einen Patienten mit kardiologischen Problemen von den hausärztlich tätigen Kolleginnen A und B behandelt. Dann stellt sich heraus, dass eine Echokardiographie nötig ist und die kardiologische Kollegin der fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis oder des MVZ wird eingebunden. Damit sind es zwei Arztgruppenfälle, aber immer noch ein Behandlungsfall.