Versicherung muss zahlen

Arzt-Hopping nicht erwünscht: Krankengeld auch bei verspäteter Krankmeldung

Wer Krankengeld bekommt, muss seine Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig bescheinigen. Tut er das nicht, werden die Zahlungen eingestellt. Allerdings gibt es eine Ausnahme: Wenn der dazugehörige Arzttermin nicht rechtzeitig möglich war, darf die Krankenkasse das Geld nicht verweigern.

Ein Arbeitnehmer, der Krankengeld erhält, muss seine Arbeitsunfähigkeit (AU) lückenlos nachweisen. Das bedeutet, dass die Krankschreibung direkt nach Ablauf der alten ersetzt werden muss. Hält sich der Versicherte nicht daran, kann die Krankenkasse die Zahlungen verweigern. Das gilt allerdings nicht, wenn der Arzt die Lücke zu verantworten hat. Dies hat der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts in zwei Urteilen bestätigt.

Für Krankmeldung auf späteren Termin vertröstet

Im ersten Fall ging es um eine Versicherte aus dem Landkreis Darmstadt-Dieburg, die zunächst Arbeitslosengeld bezog. Im Jahr 2018 wurde sie arbeitsunfähig und erhielt Krankengeld. Das Ende der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit fiel auf einen Freitag. Am folgenden Montag kontaktierte die Versicherte ihren Hausarzt. Sie bat wegen der Folgebescheinigung um einen Termin für den gleichen Tag. Ihr Hausarzt befand sich allerdings im Urlaub. Einen Termin beim Vertretungsarzt erhielt sie erst am Mittwoch. Dieser Arzt bescheinigte ihr die fortdauernde AU. Allerdings entstand so eine Lücke von zwei Tagen.

Im zweiten Fall einer Frau aus dem Odenwaldkreis stornierte der Arzt den ursprünglichen Termin aus organisatorischen Gründen. Auch in diesem Fall kam die Folge-AU somit um ein paar Tage zu spät. Die jeweiligen Krankenkassen der Versicherten lehnten daraufhin eine weitere Krankengeldzahlung ab. Begründung jeweils: Die AU sei nicht lückenlos festgestellt worden.

„Arzt-Hopping“ wegen Krankmeldung nicht erwünscht

Das Landessozialgericht Hessen stellte sich auf die Seite der Versicherten und verurteilte die Krankenkassen zur Zahlung der ausstehenden Krankengelder. Zwar ist es weiterhin richtig, dass die Fortdauer der AU spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der zuletzt festgestellten AU ärztlich bescheinigt werden muss. Diese Pflicht ist laut Gericht aber erfüllt, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um diese Bescheinigung vom Arzt zu erhalten. In solchen Fällen muss die Versicherung eine Bescheinigungslücke hinnehmen.

Um eine solche Ausnahme handelt es sich, wenn der rechtzeitig vereinbarte Termin von der Arztpraxis verschoben wird. Gleiches gilt, wenn die Arztpraxis dem Versicherten nur einen späteren Termin anbieten kann. Dies gelte auch für der Fall, dass der Versicherte erst am ersten Werktag nach Ablauf der AU morgens um den Termin bittet.

Terminprobleme sind dem Vertragsarzt zuzurechnen

In solchen Fällen sei es den Versicherten nicht zuzumuten, noch einen anderen Arzt oder gar den ärztlichen Notdienst wegen der AU-Bescheinigung aufzusuchen. Ein „Arzt-Hopping“ sei gesetzlich nicht erwünscht. Auch darf die Versicherung nicht verlangen, dass der sich der Patient bereits Tage vorher um einen Arzttermin bemühe.

Dass der Arzttermin nicht rechtzeitig erfolgt sei, falle in den genannten Konstellationen in die Sphäre des Vertragsarztes und sei damit der Krankenkasse zuzurechnen. Die Darmstädter Richter verwiesen zudem darauf, dass die AU-Richtlinie missverständlich formuliert sei, da sie den Vertragsärzten – entgegen der gesetzlichen Regelung – ausdrücklich eine zeitlich begrenzte Rückdatierung der AU erlaube. Eine daraus resultierende Fehlvorstellung von Vertragsärzten sei den Krankenkassen zuzurechnen, da diese als maßgebliche Akteure über den Gemeinsamen Bundesausschuss an der Formulierung der AU-Richtlinie mitwirkten.

Landessozialgericht Hessen, Az. L 1 KR 125/20 und L 1 KR 179/20 – Die Revision wurde jeweils nicht zugelassen.

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