Gesundheitsuntersuchung, Impfschutz & Co.: Wie man Prävention korrekt abrechnet

Gesetzlich versicherte Erwachsene haben ab dem 18. bis zum vollendeten 35. Lebensjahr Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung gemäß der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie. Danach besteht der Anspruch alle drei Jahre. Um Probleme bei der Abrechnung zu vermeiden, sollten Praxen hier ein besonderes Augenmerk auf die Kalenderjahre legen: Erfolgte die erste Gesundheitsuntersuchung unmittelbar nach dem 35. Geburtstag, z.B. im November 2020, so kann die folgende Gesundheitsuntersuchung erst im dritten darauffolgenden Jahr abgerechnet werden, also frühestens im Januar 2023.

Welche Fragen Ärzte in der Gesundheitsuntersuchung stellen sollten

Laut der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie müssen Versicherte gefragt werden, wann zuletzt eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung durchgeführt wurde, und auch der Impfstatus muss geprüft werden.

Ob und wann schon mal eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung durchgeführt wurde, ist vorwiegend für die Abrechnung wichtig. Wenn nämlich aktuell kein Anspruch darauf besteht, bekommt man die Gebührenordnungsposition (GOP) 01732 aus der Abrechnung gestrichen. Das Problem besteht hauptsächlich bei jungen Erwachsenen, denn ob bei ihnen schon mal eine reguläre Gesundheitsuntersuchung durchgeführt wurde, kann mit Sicherheit kaum jemand von ihnen sagen.

Warum die meisten Patienten die Gesundheitsuntersuchung nicht kennen

Der Blick in die Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie erklärt, warum die Erinnerung hier häufig versagt. Neben der Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und der Blutabnahme erfolgt eine mündliche Beratung darüber, wie der Untersuchte sein gesundheitliches Risiko reduzieren kann. Selbst wenn ärztlicherseits betont wird, dass dies eine Gesundheitsuntersuchung sei, ist der Unterschied zu sonstigen Untersuchungen dem Patienten selten wirklich bewusst.

Bei Personen, die in der hausärztlichen Praxis langfristig betreut werden, sollte die Gesundheitsuntersuchung deshalb immer inklusive der nächsten Fälligkeit im Praxisverwaltungssystem hinterlegt werden. Das erspart Ärger bei der Abrechnung.

Gesundheitsuntersuchung als Wunschleistung

Wenn ein Patient außer der Reihe eine Gesundheitsuntersuchung wünscht, so ist dies auch möglich. Allerdings muss er vorher darüber aufgeklärt werden, dass diese Wunschleistung dann vom Patienten selbst bezahlt werden muss. Sprich, es sollte ein IGeL-Vertrag mit ihm abgeschlossen werden, der die Information enthält, was der Leistungsempfänger zu zahlen hat, da er zu diesem Zeitpunkt keinen Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung hat.

Impfschutz

Generell sollte der Impfschutz regelmäßig kontrolliert werden. Das ist im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung in GOP 01732 enthalten. Es empfiehlt sich aber, dass Patienten, wenn sie das erste Mal im Quartal die Praxis aufsuchen, am Empfang das Impfbuch abgeben. Wenn der oder die Betroffene ins Sprechzimmer kommt, gibt die medizinische Fachangestellte das geprüfte Impfbuch mit, samt dem Hinweis „Impfschutz gemäß der Empfehlung der Ständigen Impfkommision (STIKO) in Ordnung“ oder „folgende Impfungen sollten aufgefrischt oder nachgeholt werden“. Dadurch bleibt mehr Zeit für die Behandlung des Patienten.

Wenn ein beschwerdefreier Mensch nur zur Kontrolle des Impfbuches in die Praxis kommt, so lässt sich dies nicht abrechnen. Es sei denn, es ist eine Gesundheitsuntersuchung fällig, die dann durchgeführt wird.

Schutzimpfungen bei allen Personen

Alle Schutzimpfungen, die als Standard­impfung in der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) enthalten sind, gelten als Leistung für gesetzlich Versicherte. Die jeweils regionale Impfvereinbarung regelt, mit welcher Nummer diese Leistung dann dokumentiert und abgerechnet wird. In fortgeschrittenem Alter fallen am ehesten fehlende Schutzimpfungen gegen Tetanus auf. Diese sollte dann entsprechend der Empfehlung der SI-RL aufgefrischt werden. Diese Auffrischung wird gemäß der regionalen Impfvereinbarung bezahlt. Wenn aber ein Patient mit einer Schnitt- oder Schürfwunde in die Praxis kommt und zusätzlich zu deren Versorgung eine aktive und passive Immunisierung gegen Tetanus benötigt, so ist die ärztliche Leistung Teil der Behandlung und somit mit der hausärztlichen Versichertenpauschale abgegolten. Vielleicht hat sich die Situation durch COVID-19 gebessert, aber zu Vor-Corona-Zeiten haben mir etliche Kolleginnen und Kollegen berichtet, dass sie bei entsprechender Indikation und fehlendem Impfnachweis immer einen simultanen Tetanusschutz verimpft hätten.

Schutzimpfungen für Risikopersonen

Manche Konstellationen, wie etwa ein Alter ab 60 Jahren, sorgen dafür, dass bestimmte Schutzimpfungen als Standard­impfung zählen. Bestes Beispiel gerade in Herbst und Winter ist die Schutzimpfung gegen Influenza. Aufgrund der Immunseneszenz empfiehlt die STIKO bei diesen Personen den quadrivalenten Hochdosis-Influenza-Impfstoff mit der aktuellen von der WHO empfohlenen Antigenkombination. Für weitere Risikopatienten empfiehlt die STIKO die Impfung gegen Influenza als Indikationsimpfung, die dann ebenfalls bei gesetzlich Versicherten Leistung der GKV ist. Neben chronisch Kranken ab einem Alter von sechs Monaten, Schwangeren und Bewohnern von Alter- und Pflegeheimen zählen auch Personen dazu, die in einem Haushalt mit Risikopersonen leben oder diese betreuen. Damit es bei dem letzten Punkt keine Probleme gibt, sollte es in der Patientenakte des Impflings genau dokumentiert sein.

Bei der Schutzimpfung gegen Pneumokokken definiert die SI-RL ähnliches. Ab einem Alter von 60 Jahren handelt es
sich um eine Standardimpfung. Bei gesundheitlicher Gefährdung zählt diese Schutzimpfung als Indikationsimpfung. Dazu gehören eher seltene angeborene oder erworbene Immundefekte oder eine Immunsuppression, aber auch sonstige chronische Erkrankungen etwa des Herzens, der Atmungsorgane oder Diabetes mellitus. Ganz wichtig: Die Impfung mit PPSV23 sollte mit einem Mindestabstand von sechs Jahren wiederholt werden.

Auch bei der Schutzimpfung gegen Herpes zoster ist die Definition der SI-RL ähnlich. Die Standardimpfung erfolgt ab dem vollendeten 60. Lebensjahr und die Indikationsimpfung bei Personen ab dem 50 Lebensjahr mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung. Dazu gehören in diesem Fall unter anderem Erkrankte mit rheumatoider Arthritis, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, chronischer Niereninsuffizienz, chronischen Atemwegserkrankungen und Diabetes mellitus. Ganz wichtig: Vor einer geplanten immunsuppressiven Behandlung sollte bei Seronegativität gegen Varizellen geimpft werden.

Corona taucht in der aktuellen SI-RL nicht auf. Wir wissen, dass sich zumindest schwere Verläufe der Infektion durch eine Schutzimpfung reduzieren lassen. Wir wissen auch, dass sich auch geboosterte Personen mit der aktuell vorherrschenden Variante aufgrund eines Immunescapes infizieren können. Dementsprechend empfiehlt die STIKO aktuell einen zweiten Booster für alle Personen über 60 Jahre, die vor sechs oder mehr Monaten den ersten Booster erhalten haben.

Die Abrechnung nach EBM

Die allgemeine Gesundheitsuntersuchung nach GOP 01732 war schon initial erwähnt. Alle im Anschluss genannten Impfungen werden in der Regel im Rahmen eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontaktes durchgeführt. Sprich: Es wird die hausärztliche Versichertenpauschale nach GOP 03000 abgerechnet und die Versorgungspauschale nach GOP 03040. Bei chronisch Kranken mit fortwährender Behandlung kommt die Chronikerposition nach GOP 03220 und bei mehr als einmaligem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt der Zuschlag nach GOP 03221 dazu. Sofern notwendig, kann das problemorientierte hausärztliche Gespräch nach GOP 03230 je vollendete zehn Minuten abgerechnet werden. Wichtig dabei ist, dass die Patientenakte zumindest ein Stichpunkt zum Thema des Gespräches enthält.

Die Abrechnung nach GOÄ

Bei nicht gesetzlich Versicherten sind einige Abweichungen zu beachten. Die STIKO-Empfehlungen gelten unabhängig vom Versichertenstatus. Anders ist es bei der Schutzimpfungs-Richtlinie.
Diese Richtlinie wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verfasst. Wie alle Richtlinien des G-BA gilt sie nur für
gesetzlich Versicherte.

Bei allen Selbstzahlern erfolgt die Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Inhaltlich entspricht die GOP 01732 etwa der Nr. 29 der GOÄ. Dabei sind folgende Aspekte zu beachten: Neben der Nr. 29 sind die Nummern 1, 3 sowie 5 bis 8 nicht abrechenbar. Normalerweise gibt es bei Nr. 29 keine Altersbegrenzung. Auch wenn die Vorgaben der Früherkennungs-Richtlinie nicht für Selbstzahler gelten, kann man Ärger vermeiden, wenn man sich danach richtet. Ganz wichtig: Die Beihilferegeln sowie etliche Versicherungsverträge mit privaten Krankenkassen schränken den Leistungsumfang auf die Früherkennungs-Richtlinie ein. Darauf sollte man Selbstzahler hinweisen.

Bei den Schutzimpfungen erfolgt die Dokumentation in Klartext, man kann zusätzlich in der Rechnung den entsprechenden Kode des ICD-10GM aufführen. Der steht unter Z23.- bis Z27.- in der aktuellen Version. Die Abrechnung nach der GOÄ erfolgt nach den Nummern 375 bis 378.
Bei intramuskulärer oder subkutaner Schutzimpfung wird die Nr. 375 abgerechnet. Daneben können die Nr. 1 für die Beratung und die Nr. 5 für die Untersuchung der Impffähigkeit zusätzlich abgerechnet werden. Alle drei Nummern ergeben je 4,66 € bei einfachem Satz. Wenn zum Beispiel gleichzeitig gegen Influenza und Herpes zoster geimpft werden soll, so ist das laut Fachinformation möglich. Dann sollte man aber bei der Abrechnung aufpassen: Denn die Parallelimpfung als Zusatzinjektion kann nach Nr. 377 abgerechnet werden, die 2,91 € bei einfachem Satz ergibt. Neben 375 und 377 ist aber Nr. 1 nicht mehr abrechenbar. Man fährt wirtschaftlich also besser mit der Kombination von Nr. 1, 5 und Nr. 375.

Was macht man aber mit den Sachkosten nach § 10, wenn man nur eine Schutzimpfung abrechnet? Das ist kein Problem, denn direkt nach der jeweiligen GOÄ-Nummer müssen die Kosten aufgeführt werden. In diesem Fall stehen also, sofern die Praxis die Impfstoffe aus dem eigenen Vorrat entnimmt, nach Nr. 375 die Kosten für Impfstoff A und Impfstoff B.

Sollten die Impfungen zusammen mit der Vorsorgeuntersuchung stattfinden, so rechnet man Nr. 29, 375 und 377 ab. In diesem Fall sind die Nr. 1 und die Nr. 5 nicht abrechenbar.