Wirtschaftsnachrichten für Ärzte | ARZT & WIRTSCHAFT
Praxis

Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sind fast schon Weltmeister im Bescheinigen und Attestieren. In ihrem Praxisalltag stellen sie im Laufe eines Jahres eine Vielzahl von Bescheinigungen aus. Um nur einige Beispiele zu nennen: Eine Schülerin braucht nach einem grippalen Infekt ein Attest für den Sportunterricht. Ein Patient konnte wegen eines Unfalls eine Reise nicht antreten und benötigt eine Bescheinigung für seine Reiserücktrittsversicherung. Ein Student fühlt sich nicht in der Lage, an einer wichtigen Prüfung teilzunehmen, und bittet um ein Attest.

Eine Bescheinigung, aus Krankheitsgründen nicht vor Gericht erscheinen zu müssen, kommt im Praxisalltag dagegen vergleichsweise selten vor – aber wenn, dann hat sie es in sich. Denn mit der Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist es hier nicht getan. Kranksein allein reicht nicht aus. Unrichtige oder ungenaue Angaben können für Ärztinnen und Ärzte sogar schnell unangenehme Folgen nach sich ziehen. Zum einen rufen Richterinnen und Richter bei Unklarheiten meist noch am selben Tag in der Arztpraxis an und verlangen weitere Auskünfte. Der Arzt befindet sich dann in der unangenehmen Situation, oft nicht zu wissen, ob er die Fragen wegen seiner ärztlichen Schweigepflicht überhaupt beantworten darf.

Hände weg von Gefälligkeitsattesten

Zum anderen sind auch die strafrechtlichen Risiken für Ärzte erheblich. Hat das Gericht den Eindruck, dass es sich um ein Gefälligkeitsattest handelt, oder begründet das Schreiben aus Sicht des Richters keine Verhandlungsunfähigkeit, reicht er das Schriftstück gerne an die Staatsanwaltschaft weiter. Nicht selten ergibt sich der Anfangsverdacht einer Straftat des Arztes wegen Ausstellens eines unrichtigen Gesundheitszeugnisses (§ 278 Strafgesetzbuch). Das kann auch standesrechtliche Folgen haben und ein Verfahren vor der Ärztekammer nach sich ziehen.

Doch auch für den Patienten oder die Patientin kann es äußerst unangenehm werden. Wer nicht zu einer Verhandlung vor Gericht erscheint und/oder ein unzureichendes Attest vorlegt, gegen den kann beispielsweise ein Zwangsgeld angeordnet werden, er kann polizeilich vorgeführt, unter Umständen sogar in Haft genommen werden. Selbst eine Verurteilung in Abwesenheit ist denkbar.

Doch wann benötigt ein Patient überhaupt ein solches Attest zur Vorlage bei Gericht? Immer dann, wenn er geladen ist, zum Beispiel in einem Ordnungswidrigkeitenverfahren nach einem Verkehrsverstoß, in Strafverfahren, aber auch in zivilrechtlichen Verfahren, zum Beispiel wegen nicht bezahlter privater Rechnungen oder Streitigkeiten zwischen Bauherren und Architekten. Der Patient kann dabei zum Beispiel Angeklagter, Kläger, Beklagter oder auch Zeuge sein.

Ärzte müssen für die korrekte Ausstellung eines solchen Attests einige Grundkenntnisse über das gerichtliche Verfahren haben. Die Verhandlungsfähigkeit bezieht sich auf die Teilnahme an einem Strafprozess. Verhandlungsfähigkeit im strafprozessualen Sinne bedeutet, dass der Angeklagte in der Lage sein muss, seine Interessen in- und außerhalb der Verhandlung vernünftig wahrzunehmen, die Verteidigung in verständiger und verständlicher Weise zu führen, sowie Prozesserklärungen abzugeben und entgegenzunehmen. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, ist von Verhandlungsunfähigkeit oder beschränkter Verhandlungsfähigkeit auszugehen. Bei Letzterer gibt der Mediziner eine Empfehlung dazu ab, wie das Verfahren so modifiziert werden kann, dass eine Teilnahme des Patienten doch noch möglich ist (zum Beispiel durch Pausen oder eine tägliche oder wöchentliche Höchstverhandlungsdauer). Mit der Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist die Bescheinigung der Verhandlungsunfähigkeit nicht vergleichbar.

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung reicht nicht aus

Der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt im Arbeitsrechtsprozess ein hoher Beweiswert zu. Sie begründet zwar keine gesetzliche Vermutung für das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit. Nach der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts besteht mit der Ausstellung einer ordnungsgemäßen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aber eine tatsächliche Vermutung dafür, dass der Arbeitnehmer aufgrund einer Krankheit arbeitsunfähig war. Im Prozess kann mit Vorlage der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung regelmäßig der Beweis der Arbeitsunfähigkeit als erbracht angesehen werden.

Das ist bei der Bescheinigung der Verhandlungsunfähigkeit anders. Über die Frage, ob eine Person verhandlungsunfähig ist, entscheidet nämlich ausschließlich das Gericht, nicht der Arzt. Dem Arzt kommt „nur“ eine gutachterähnliche Rolle zu. Aus dem Attest muss das Gericht nachvollziehen können, warum ein Patient nicht in der Lage sein soll, seiner Pflicht zur Teilnahme an einem Gerichtstermin nachzukommen. Der Arzt muss also alle Tatsachen angeben und das Gericht in die Lage versetzen, selbst eine fundierte Entscheidung zu treffen. Die Anforderungen an die Verhandlungsunfähigkeit übersteigen damit die Anforderungen an die Arbeitsunfähigkeit deutlich.

Die große Mehrzahl der bei Gericht vorgelegten Atteste ist allerdings absolut unzureichend. Das zeigt eine aktuelle Studie des Instituts für Rechtsmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität München in Zusammenarbeit mit dem Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf und des Amtsgerichts Düsseldorf (Wenn Patientin oder Patient vor Gericht muss – eine Evaluation ärztlicher Atteste, MMW Fortschr Med. 2022; 164 (14): 62–66). Für diese wurden ärztliche Atteste zur Vorlage bei Gericht im Oberlandesgerichtsbezirk Düsseldorf genauer unter die Lupe genommen. Ziel war es, auf Grundlage wiederkehrender Mängel der Atteste die zugrunde liegenden Unsicherheiten bei der Attestausstellung zu erkennen und Maßnahmen zur Vermeidung mangelhafter Atteste abzuleiten.

Jedes Attest wurde im Hinblick auf die gestellte Diagnose, die durchgeführten Maßnahmen, die prognostizierte Dauer der Verhandlungs- oder Prozessunfähigkeit sowie auf eine einschlägige Begründung für eine eingeschränkte Verhandlungsfähigkeit erfasst und ausgewertet. In einem Begleitbogen wurde darüber hinaus abgefragt, um welche Art von Prozess es sich handelte (Straf-, Ordnungswidrigkeiten- oder Zivilsache), welche Rolle dem Patienten zukam (Angeklagter oder Beschuldigter, Zeuge, Kläger oder Beklagter), wie alt der Patient war und welche Facharztbezeichnung der attestierende Arzt führte.

Die meisten Atteste sind absolut unzureichend

Das niederschmetternde Ergebnis: Die Gerichte blieben in den allermeisten Fällen im Unklaren darüber, welche Diagnose vorlag, worauf diese Diagnose basierte und wie lange mit einer Unfähigkeit zum Erscheinen bei Gericht zu rechnen war. 30 von 34 Attesten genügten in der Untersuchung nicht den grundlegenden Anforderungen. Das hatte zur Folge, dass beispielsweise aufgrund fehlender Diagnosen und einer fehlenden Einschätzung der Zeitdauer der Erkrankung die Gerichte in der Regel nicht wussten, wie und wann der Prozess fortgesetzt oder neu angesetzt werden kann. In einigen Fällen mussten die Gerichte mehrfach bei den Ärzten nachfragen, um sich ein Urteil über die Prozessunfähigkeit bilden zu können. Das bindet sowohl Ressourcen bei Gericht als auch in den Arztpraxen.

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Verhandlungsunfähigkeit: Diesen Mindestinhalt muss ein Attest aufweisen:  

  • Angaben zum Patienten
  • Angabe, dass das Attest zur Vorlage bei Gericht bestimmt ist
  • Welche Erkrankung liegt vor?
  • Wie wurde sie diagnostiziert?
  • Führt die Erkrankung dazu, dass die Patientin oder der Patient nicht in der Lage ist, ihre/seine Interessen wahrzunehmen und Prozesshandlungen zu erklären oder entgegenzunehmen? Wenn ja, warum?
  • Welche voraussichtliche Dauer hat die Verhandlungsunfähigkeit?
  • Liegt infolge der Krankheit bei Teilnahme an einer Gerichtsverhandlung eine konkrete Lebens- oder schwerwiegende Gesundheitsgefährdung vor? Wenn ja, welche?
  • Kann durch geeignete Maßnahmen Abhilfe geschaffen werden, zum Beispiel durch Angabe einer maximalen Verhandlungsdauer?

Zu krank, um vor Gericht zu erscheinen?

Ein Attest über die Verhandlungsunfähigkeit erfordert vom Arzt einiges prozessuales Wissen. Welche Erkrankungen eine Verhandlungsunfähigkeit bedingen können, wann ein Patient nur reiseunfähig ist und ob Ärzte wegen ihrer Schweigepflicht Rückfragen des Gerichts überhaupt beantworten dürfen.

Kommt ein Patient mit der Bitte nach einem Attest in die Praxis, weil er sich zu krank fühlt, um vor Gericht zu erscheinen, sollte der Arzt oder die Ärztin zunächst klären, worum es genau geht und was der Patient genau benötigt. Denn häufig sind juristische Laien – Patienten wie Ärzte – in der Verwendung der Begriffe unsicher. Ärztinnen und Ärzte sollten daher die juristische Terminologie kennen. Von der Verhandlungsunfähigkeit sollten sie die Vernehmungsunfähigkeit, die Prozess­unfähigkeit sowie die Reiseunfähigkeit unterscheiden können.

Diese Begriffe sollten Ärztinnen und Ärzte kennen:

Unter Vernehmungsfähigkeit versteht man, dass die Person bei der Vernehmung etwa durch den Richter den Sinn der Fragen versteht und vernünftig nach freiem Willen antworten kann. Vernehmungsunfähigkeit ist dann gegeben, wenn eine einschneidende Beeinträchtigung des Bewusstseins, vor allem des Denkens, der Gedächtnisleistung oder der Willensbildung vorliegt. Das wird beispielsweise bei einer akuten Alkohol- oder Drogenintoxikation der Fall sein, aber auch bei einer akuten Psychose.

Die Prozessfähigkeit bezeichnet im Zivilprozess die Fähigkeit, innerhalb eines Gerichtsverfahrens Prozesshandlungen (Anträge stellen, Rechtsmittel einlegen) selbst vornehmen zu können oder durch einen Vertreter vornehmen zu lassen. Im Zivilprozess ist grundsätzlich nur derjenige prozessfähig, der auch geschäftsfähig ist. Eine schwere demenzielle Erkrankung kann zum Beispiel zu einer Prozessunfähigkeit führen. Sie stellt eine schwerwiegende, die freie Willensbestimmung erheblich einschränkende Krankheit dar.

Terminfähigkeit/Reisefähigkeit bedeutet, dass die betroffene Person in der Lage ist, am Ladungsort zu erscheinen. Sie ist unabhängig von der Vernehmungsfähigkeit. So kann ein frisch operierter Zeuge unfähig sein, zu reisen, er kann aber am Krankenbett von einem Richter oder einer Richterin vernommen werden. Auch eine akute Diarrhö kann verhindern, dass ein Patient vor Gericht erscheinen kann. Andererseits erwartet die Rechtsordnung, dass eine geladene Person sich anstrengt, um den Termin wahrzunehmen. Das kann auch bedeuten, auf eigene Kosten ein Taxi zu nehmen oder einen Krankentransport zu organisieren.

Die Verhandlungsfähigkeit bezieht sich dagegen auf die Teilnahme an einem Strafprozess. Die Anforderungen an die Verhandlungsunfähigkeit sind sehr hoch. Das Bundesverfassungsgericht hat im Jahr 1979 definiert, wann eine Person als verhandlungsunfähig gilt. Das ist der Fall, wenn sie nicht in der Lage ist, ihre Interessen innerhalb und außerhalb der Verhandlung vernünftig wahrzunehmen und wenn sie keine Prozesserklärungen abgeben oder entgegennehmen kann. Maßstab ist dabei der konkret anstehende Verfahrensabschnitt mit seinen spezifischen Anforderungen an die Leistungsfähigkeit des Betroffenen. So kann ein Patient/eine Patientin mit einer hirnorganischen Störung in einem Gerichtsverfahren wegen eines Diebstahls verhandlungsfähig sein, in einem komplizierten Steuerstrafverfahren aber nicht.

Darüber hinaus liegt Verhandlungsunfähigkeit nach der geltenden Rechtsprechung auch vor, wenn die Fortführung des Verfahrens mit einer konkreten Lebens- oder schwerwiegenden Gesundheitsgefährdung verbunden ist. Es bedarf dazu tiefgreifender Beeinträchtigungen.

Arzt muss Verfahrenssituation berücksichtigen

Dass der begutachtende Arzt dabei die Verfahrenssituation berücksichtigen muss, ist natürlich eher ein Wunsch, der nur bedingt umsetzbar ist, Ärzte sind keine Juristen. Sie sollten mit dem Patienten aber erörtern, wie lange die Verhandlung an dem Tag dauert und was von ihm dort erwartet wird. Denn es macht durchaus einen Unterschied, ob jemand als Zeuge geladen ist und eine kurze Aussage machen soll oder als Angeklagter mehrere Stunden dem Geschehen folgen muss. Im Anschluss muss das Gesundheitsrisiko durch die vorliegende Erkrankung diskutiert werden. Es handelt sich bei der Feststellung der Verhandlungsunfähigkeit immer um eine Einzelfallentscheidung.

So kann Verhandlungsunfähigkeit vorliegen bei einem akuten Migräne­anfall, weil hier meist erhebliche Konzentrationsschwierigkeiten bestehen. Auch ein Schlaganfall kann die Fähigkeit zur Artikulation und Wahrnehmung erheblich einschränken. Hohes Fieber bedingt in der Regel ebenfalls eine Verhandlungsunfähigkeit, Bettlägerigkeit allein dagegen nicht, da hier zwar Reiseunfähigkeit besteht, eventuell aber auch eine Vernehmung am Krankenbett möglich ist.

Verhandlungsunfähigkeit aufgrund einer Schulterarthroskopie, einer Wundheilungsstörung oder einer Rhinopharyngitis erschließt sich dagegen nicht ohne Weiteres und muss vom Arzt näher begründet werden. Ebenso dürfte ein nicht näher bestimmter Magen-Darm-Infekt nicht ausreichen. Auch eine psychische Ausnahmesituation muss der Arzt näher begründen. Denn psychische Belastungen durch Schuldzuweisungen und die Angst vor Strafe sind im Strafverfahren durchaus normal und grundsätzlich kein Entschuldigungsgrund.

Eine Studie der Ludwig-Maximilians-Universität München (siehe oben) führt als Beispiele für eine mögliche Verhandlungsunfähigkeit unter anderem fortgeschrittene maligne Neoplasien, psychotische Erkrankungen, eine dekompensierte Leberzirrhose oder zerebrale Läsionen mit erheblichen Ausfallerscheinungen an. Der Eintritt schwerwiegender gesundheitlicher Komplikationen sollte im Attest mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit angegeben werden.

Psychische Belastung
Ein Strafverfahren ist für eine Patientin oder einen Patienten enorm belastend. Angst, Schlaflosigkeit, Magenbeschwerden, Verspannungen oder Kopfschmerzen können auftreten. Doch resultiert da­raus bereits Verhandlungsunfähigkeit? Nicht ohne Weiteres, denn dies sind normale Begleitumstände eines Strafverfahrens. Erst wenn eine (psychische) Erkrankung mit erheblichen kognitiven Defiziten vorliegt, kann ein Patient verhandlungsunfähig sein. So genügt zum Beispiel eine depressive Stimmungssymptomatik allein nicht.

Das Gericht entscheidet, nicht der Arzt

Ob ein Patient verhandlungsunfähig ist, entscheidet immer das Gericht, nicht der Arzt. Daher muss der begutachtende Arzt das Gericht in die Lage versetzen, aufgrund seiner Angaben abschließend eine Entscheidung zu treffen. Atteste zur Verhandlungsunfähigkeit unterliegen also bestimmten Mindestanforderungen (siehe auch Kasten weiter oben: “Verhandlungsunfähigkeit: Diesen Mindestinhalt muss ein Attest aufweisen:”).

Besondere Vorsicht sollten Ärztinnen und Ärzte walten lassen, wenn Patienten telefonisch um ein Attest zur Vorlage bei Gericht bitten. Auch wenn telefonische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bei Atemwegs­infekten während der Corona-Pandemie möglich waren und Ärzte auch per Videosprechstunde behandeln dürfen, gilt für Atteste über eine Verhandlungsunfähigkeit ein deutlich höherer Sorgfaltsmaßstab. Es darf nur nach einem unmittelbaren Patientenkontakt und einer direkten Anamnese am Patienten ausgestellt werden. Beruht das Attest ausnahmsweise doch auf einer Ferndiagnose, muss der Arzt das dem Gericht unbedingt mitteilen.

Richter und Ärzte — ein nicht immer einvernehmliches Verhältnis

Genügt ein Attest nicht den Anforderungen der Rechtsprechung und ermöglicht es dem Gericht nicht, die Verhandlungsfähigkeit selbst zu beurteilen, wird sich der Richter meist ans Telefon hängen und beim ausstellenden Arzt oder bei der Ärztin nachfragen. Er muss dies sogar von Amts wegen tun. Es sei denn, der Inhalt des Attests ist ganz offensichtlich nicht geeignet, das Ausbleiben in der Hauptverhandlung genügend zu entschuldigen.

Doch dürfen Ärzte überhaupt Auskunft erteilen? Schließlich besteht ärztliche Schweigepflicht. Die Frage ist von praktischer Bedeutung. Denn in einigen Fällen kamen Gerichte nach einer solchen Nachfrage zu dem Ergebnis, dass der Patient verhandlungsfähig war. Weil der Patient nicht erschien, erging ein Versäumnisurteil. Der Patient stellte daraufhin einen Strafantrag gegen den Arzt wegen Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht. Die Rechtsprechung geht in diesen Fällen allerdings davon aus, dass ein Patient, der ein Attest bei Gericht einreicht, den Arzt konkludent von seiner Schweigepflicht entbindet. Der Arzt hat also nichts zu befürchten. Das wird zwar bisweilen kritisiert, letztlich versucht das Gericht durch eine direkte Nachfrage beim behandelnden Arzt aber gerade, negative Folgen für den Patienten zu vermeiden. Um Konflikten mit dem Patienten von vornherein aus dem Weg zu gehen, können sich Ärzte aber für Nachfragen des Gerichts vorsorglich von ihrer Schweigepflicht entbinden lassen.

Ärztinnen und Ärzte, die beim Ausstellen eines Attests über die Verhandlungsunfähigkeit einer Patientin oder eines Patienten unsicher sind, können im Übrigen immer bei Gericht nachfragen – auch kurzfristig. Ein Anruf bei der entsprechenden Geschäftsstelle führt dann meist dazu, dass der Praxis ein Merkblatt zugesendet wird.

An diese 12 Punkte sollten Ärztinnen und Ärzte denken
  1. Klären Sie mit dem Patienten, welche Art von Attest er benötigt (Vernehmungsunfähigkeit, Prozessunfähigkeit, Reiseunfähigkeit, Verhandlungsunfähigkeit).
  2. Welche Rolle kommt dem Patienten im Gerichtsprozess zu (Zeuge, Angeklagter, Kläger, Beklagter)?
  3. Unter welchen konkreten Beanspruchungen steht der Patient im konkreten Gerichtstermin?
  4. Begeben Sie sich als Arzt oder Ärztin für die Attestausstellung in eine Gutachterrolle.
  5. Versetzen Sie das Gericht in die Lage, aufgrund Ihrer Bescheinigung abschließend über die Verhandlungsfähigkeit des Patienten zu entscheiden.
  6. Verwenden Sie eine allgemeinverständliche Sprache, erklären Sie Fachbegriffe.
  7. Nennen Sie Ihre Diagnose (keine ICD-10-Codes) und begründen Sie diese. Welche Diagnostik kam zum Einsatz?
  8. Geben Sie an, wie lange der Krankheitszustand voraussichtlich dauern wird.
  9. Geben Sie an, ob eine Teilnahme am Prozess mit Pausen oder einer beschränkten Dauer möglich ist.
  10. Stellen Sie keine Gefälligkeitsatteste aus. Dies stellt eine Straftat dar.
  11. Fragen Sie bei dem zuständigen Gericht nach einem Merkblatt.
  12. Teilen Sie dem Patienten mit, dass die Ausstellung dieses Attests keine Kassenleistung ist und Sie eine Privatrechnung stellen müssen.

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