Schmerzdiagnostik bei Menschen mit Mehrfachbehinderungen
Deborah WeinbuchBei Menschen mit komplexen kognitiven und motorischen Beeinträchtigungen bleiben Schmerzen oft unbemerkt – weil sie sich nicht sprachlich äußern können. Für die Diagnostik ist das eine Herausforderung. Welche Signale wichtig sind und wie Chronifizierung vermieden wird, beleuchtet Dr. Dirk Heinicke, Chefarzt und Leiter einer Kinderneurologischen Rehabilitation, im Gespräch mit ARZT & WIRTSCHAFT.
Jeder Mensch empfindet Schmerz. Bei komplexen Beeinträchtigungen können Betroffene jedoch oft die Schmerzen nicht adäquat mitteilen oder ordnen sie auch anders ein.
Dr. Dirk Heinicke, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie
Leiter der Kinderneurologischen Rehabilitation an der KLINIK BAVARIA im Neurologischen Rehabilitationszentrum für Kinder und Jugendliche in Kreischa
Langjährige Erfahrung in Schmerzdiagnostik und -therapie
Dr. Dirk Heinicke, Chefarzt am Neurologischen Rehabilitationszentrum für Kinder und Jugendliche Kreischa, behandelt seit vielen Jahren junge Patientinnen und Patienten mit Mehrfachbehinderungen. Im Gespräch mit ARZT & WRITSCHAFT erklärt er, worauf es in Interaktion mit dieser Patientengruppe ankommt.
Herr Dr. Heinicke, ist die Schmerzbelastung bei Menschen mit komplexen Beeinträchtigungen oft besonders hoch?
Das ist vielfach so. Erstens erleben diese Patienten viele medizinische Prozeduren: Blutentnahmen, invasive Diagnostik, Botulinumtoxin-Injektionen bei Spastiken, Orthesenanpassungen, intensive Physio- und Ergotherapie. Vieles davon ist schmerzhaft, zumindest in der Anpassungs- oder Einstellungsphase. Zweitens haben sie häufig Komorbiditäten: Spontanfrakturen bei Osteoporose im Zuge von Bewegungs- und Ernährungsstörungen, Zahnprobleme durch erschwerte Mundpflege, chronische Obstipation mit Bauchschmerzen. Drittens verursacht die Grunderkrankung selbst häufig Schmerzen – etwa eine Spastik mit Gelenkfehlstellungen oder muskuläre Schmerzen nach epileptischen Anfällen. Diese Dreiteilung – Prozeduren, schmerzhafte Begleiterkrankungen und krankheitsspezifische Schmerzursachen – erklärt, warum Schmerzen im Alltag dieser Patienten wesentlich häufiger sind. Dennoch werden viele Signale oft übersehen.
Warum ist es so kritisch, akute Schmerzen früh zu erkennen?
Unentdeckter Akutschmerz kann chronifizieren und dabei auch andere Organsysteme beeinflussen: Die Atmung wird oft flacher, bestimmte Lungenareale werden schlechter belüftet, das Risiko für Bronchitiden und Pneumonien steigt. Der Kreislauf gerät bei chronischen Schmerzen leicht in eine dauerhafte sympathikotone Lage mit Tachykardie und Hypertonie, was Herz und Gefäße belastet. Im Magen-Darm-Bereich kann eine ohnehin reduzierte Darmmotilität weiter abnehmen – bis hin zu Kotsteinen oder Ileus. Und wir wissen inzwischen auch, dass langanhaltender Schmerz das Immunsystem dämpfen kann und die Infektanfälligkeit zunimmt.
Der Goldstandard ist die Selbstbeschreibung des Schmerzes – das fällt hier oft weg. Wie gehen Sie vor?
Die verbale Schmerzanamnese ist häufig nicht möglich oder nur sehr eingeschränkt. Deshalb stützen wir uns auf Beobachtungsparameter und auf das Wissen der Bezugspersonen. Ich achte auf äußere Zeichen: Weinen, Schreien, Stöhnen, veränderter Gesichtsausdruck, zusammengekniffene Augen, auffällige Mimik. Außerdem auf Schonhaltungen, Zunahme einer bestehenden Spastik oder das Meiden bestimmter Bewegungen. Hautfarbe und Hautveränderungen können Hinweise geben – von extremer Blässe bis zu lokalisierten Rötungen. Hinzu kommen Veränderungen der Atmung und des Pulses.
Welche Rolle spielen Verhaltensänderungen?
Eine große. Rückzug, verminderte Aktivität, verändertes Essverhalten, Nahrungsverweigerung oder auch neue autoaggressive Verhaltensweisen sind häufig Ausdruck von Schmerz. Dafür muss ich aber das übliche Verhalten kennen. Als ambulant tätige Ärztin oder Arzt gelingt das nur, wenn ich das Teamwissen einbeziehe: Eltern, Pflegepersonal, unter Umständen Pädagoginnen und Pädagogen in der Schule. Sie sehen den Patienten quasi täglich und können sagen: „So ist er sonst nicht.“ Solche Aussagen sind ein zentraler Baustein der Diagnostik.
Gibt es Warnsignale, bei denen sofort an organische Ursachen gedacht werden muss?
Ja, zum Beispiel sollte bei morgendlichem, nüchternem Erbrechen in Kombination mit Kopfschmerzen an intrakranielle Prozesse gedacht werden, beispielsweise an einen Hirntumor oder einen verstopften Shunt durch viel Eiweiß im Liquor. Schmerzen, die sich nur bei bestimmten Transfers zeigen – etwa beim Umsetzen vom Bett in den Rollstuhl – können auf Spontanfrakturen hinweisen.
Welche Rolle spielen standardisierte Skalen in der Schmerzdiagnostik?
Es gibt zwei Gruppen von Instrumenten. Zum einen visuelle Hilfen für Patienten, die Symbole erkennen und bewerten können: speziell für Menschen mit geistiger Behinderung adaptierte Smiley-Skalen oder Piktogrammtafeln. Damit lässt sich manchmal eine einfache Selbsteinschätzung erreichen. Zum anderen gibt es Fremdbeobachtungsskalen, bei denen Pflegekräfte oder Angehörige Parameter wie Atmung, Herzfrequenz, Hautfarbe, Mimik und Verhalten bewerten. Aus den Punktwerten ergibt sich eine Einschätzung, wie wahrscheinlich ein Schmerz ist und ab wann eine ärztliche Vorstellung sinnvoll ist. Die Skalen sind nicht perfekt, aber sie strukturieren die Beobachtung und eignen sich auch, um den Erfolg einer Schmerztherapie im Verlauf zu dokumentieren.
Wie gelingt die Kommunikation mit Patienten, die inhaltlich vielleicht nicht alles verstehen?
Eine verbale Begleitung aller Handlungen ist sehr wichtig und sollte auch bei schwer geistig behinderten Menschen immer stattfinden. Tonfall, Sprechtempo, Klangfarbe der Stimme und Zugewandtheit vermitteln Sicherheit. Untersuchungen gelingen zudem besser beim gesättigten als beim hungrigen Kind; warme Hände und angewärmte Geräte reduzieren Abwehrreaktionen.
Gibt es typische Kommunikationsfehler?
Häufig sind es unbedachte Formulierungen. Negative und verneinende Sätze wie „Das tut nicht weh.“ oder „Du brauchst keine Angst zu haben.“ sind problematisch – zum einen erfordern sie zunächst das Vorstellen der negativen Situation, zum anderen stimmen diese Aussagen objektiv häufig nicht. Besser sind positive, ehrliche Aussagen. „Wir putzen jetzt deinen Arm, das fühlt sich kühl an.“ oder „Wir legen dir eine kleine Leitung, damit es dir besser geht. Du sagst mir, was du spürst.“ Der Satz: „Die Mama bleibt hier.“ wirkt beruhigender als „Die Mama geht nicht weg.“. Viele Kinder und Erwachsene mit kognitiven Beeinträchtigungen reagieren sensibel auf solche Nuancen.
Wie lässt sich die Untersuchungssituation bei älteren Kindern und Jugendlichen positiv gestalten?
Soweit es kognitiv möglich ist, kann man die Patienten als „Teamplayer“ einbeziehen: bestimmte Schritte erklären und sie diese beispielsweise an einem Stofftier erst einmal selbst durchführen lassen, etwa das Klopfen auf den Bauch. Belohnungssysteme können helfen und über den Dopaminkreislauf zur Entspannung beitragen. Bei Kindern mit Trisomie 21 ist das Gespür für Beziehung und Authentizität meist sehr ausgeprägt – sie merken sofort, ob jemand zugewandt und ehrlich ist oder nicht.
Was gilt bei der Kommunikation mit Angehörigen?
Sie ist sehr wichtig, weil sie das normale Verhalten des Patienten am besten kennen. Zudem beeinflussen ihre eigene Schmerzerfahrung und ihr kultureller Hintergrund die Wahrnehmung und Darstellung von Schmerz. In manchen Kulturkreisen wird Schmerz stark ausgeblendet, in anderen steht er sehr im Vordergrund. Ärztinnen und Ärzte sollten Angehörige in eine beruhigende, unterstützende Rolle bringen – sodass sie nicht unbewusst konditionierte Angst verstärken, etwa durch wiederholtes Ankündigen schmerzhafter Prozeduren.
Was ist Ihnen für die Praxis besonders wichtig?
Zwei Punkte. Erstens: Menschen mit Mehrfachbehinderungen haben mindestens ebenso viele Schmerzen wie andere – oft mehr. Wenn sich Verhalten, Atmung oder Körperspannung ändern, sollte Schmerz immer mitgedacht werden. Zweitens: Ohne das Wissen von Eltern, Pflege und Pädagogik ist eine gute Schmerzdiagnostik bei dieser Patientengruppe kaum möglich. Wer dieses Teamwissen nutzt, aufmerksam beobachtet und sensibel kommuniziert, kann viele Schmerzen früh erkennen und lindern – und damit auch Folgeschäden der Chronifizierung vermeiden.