Regress der KV abwehren – so kann es klappen
Judith MeisterHonorarrückforderungen durch die KV können existenzbedrohend sein. Nicht selten sind sie zudem rechtswidrig. Betroffene Ärztinnen und Ärzte tun daher gut daran, die Vorwürfe juristisch prüfen zu lassen.
Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind für Ärztinnen und Ärzte stets ein Stressfaktor. Vielfach stehen an derem Ende zudem horrende Honorarrückforderungen im Raum. Ein aktuelles Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg belegt jedoch, dass es sich lohnt, in fragwürdigen Fällen Rechtsrat einzuholen.
Denn das Gericht hat vor Kurzem einem Hausarzt den Rücken gestärkt, der gegen einen zulässigen Honorarregress der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) geklagt hat (28.05.2025, Az. L 5 KA 1505/23). Der Facharzt für Innere Medizin ist im hausärztlichen Bereich zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Blick auf das Jahr 2014 war er bereits Adressat einer Richtgrößenprüfung für Verordnungen von Arzneimitteln und Verbandsmaterial. Sie hatte er ohne Auffälligkeit überstanden. Insbesondere wurde dabei keine Überschreitung der Richtgröße um mehr als 25 Prozent festgestellt.
Im Jahr 2016 führte die Prüfungsstelle allerdings noch eine Einzelfallprüfung über dieselben Verordnungen aus dem Jahr 2014 durch. Dabei kam sie zu dem Ergebnis, dass der Ausschluss der Aut-idem-Substitution (unter anderem bei der Verordnung von Ibandronsäure) unwirtschaftlich gewesen sei. Aus diesem Grund verhängte die Kassenärztliche Vereinigung einen Regress von 13.105,09 Euro gegen den Internisten. Der wollte das nicht hinnehmen. Er klagte und gewann.
Doppelte Sanktionierung von Vertragsärzten ist unzulässig
Das LSG Baden-Württemberg erklärte den Regress für rechtswidrig und hob die Honorarkürzungen auf. Eine Einzelfallprüfung für bereits beanstandungsfrei richtgrößengeprüfte Verordnungen sei unzulässig. Heißt im Klartext: Wenn die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen eines Arztes für ein bestimmtes Jahr bereits im Rahmen einer Richtgrößenprüfung überprüft wurde und es zu keinem Regress kam, ist eine neuerliche Einzelfallprüfung grundsätzlich ausgeschlossen – zumindest mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit. Dies sei gefestigte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (11.09.2019, B 6 KA 21/19 R).
Untersucht werden können im Nachgang an eine solche Richtgrößenprüfung daher noch Aspekte wie die Zulässigkeit der Verordnung. Eine doppelte Sanktionierung des Arztes mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit seiner Verschreibungspraxis ist hingegen nicht zulässig.
Akribische Dokumentation hilft bei rechtswidrigen Regressen
Die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg ist zu begrüßen. Mit ihr ist klargestellt, dass sich Ärztinnen und Ärzte erfolgreich gegen Honorarkürzungen zur Wehr setzen können, wenn für denselben Zeitraum, für den eine Einzelfallprüfung stattfindet, bereits eine Richtgrößenprüfung durchgeführt wurde und sich dabei keinerlei Beanstandungen ergeben haben.
Juristen empfehlen Vertragsärzten vor diesem Hintergrund, die Ergebnisse sämtlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen – insbesondere Routinemitteilungen der KV zu den jährlichen Prüfungen – akribisch zu dokumentieren. Damit schaffen sie eine verlässliche Grundlage für einen Widerspruch und etwaige Klagen gegen spätere Regresse.
Zusätzlich kann es sich (bei Einzelvorwürfen) lohnen, eine medizinische Begründung für die getroffene Verordnungsentscheidung vorzuhalten.
Entsprechend sollten Ärztinnen und Ärzte die wesentlichen Gründe zur Entscheidung für ein bestimmtes Medikament stets in knappen Worten dokumentieren. Gleiches gilt für die Gründe des Ausschlusses der Aut-idem-Substitution.
Keine Geld-Zurück-Garantie
Um die Kosten im Griff zu behalten, werden Abrechnungen sowie die verordneten und veranlassten Leistungen von Vertragsärzten regelmäßig geprüft. Eine Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die häufig zu Regressen führt, ist die Einzelfallprüfung. Dabei werden einzelne Verordnungen hinsichtlich ihrer Wirtschaftlichkeit überprüft. Rechtsgrundlage ist § 106 Abs. 2 Seite 1 Nr. 2; Seite 4, HS 1 SGB V. Die aktuelle Entscheidung des LSG Baden-Württemberg zeigt jedoch, dass Ärzte sich wehren können.