Prüfantrag der KV: Reagieren Sie besonnen auf die Dokumente
Dr. med. Heiner PaschDie meisten Vertragsärzte und -ärztinnen reagieren spontan mit einer Steigerung der Herzfrequenz, wenn sie im Stapel der Praxispost einen Prüfantrag der KV finden. Wie geht man damit um und was ist dann zu tun?
Das Wichtigste zuerst: Bei Erhalt eines Prüfantrages sollte man nicht in Panik verfallen, sondern kontrolliert und systematisch vorgehen. Doch was bedeutet das konkret für Sie und Ihre Praxis?
Diese Fristen gelten für Prüfanträge der KV
Als erstes ist zu prüfen, ob der Antrag fristgerecht ausgestellt wurde. Dabei gilt:
Ein Prüfbescheid wegen unwirtschaftlicher Verordnungen muss innerhalb von zwei Jahren nach Ende des Verordnungszeitraumes,
ein Prüfantrag zur Behandlungsweise innerhalb von zwei Jahren nach Erlass des Honorarbescheides ergehen.
Inhaltliche Kontrolle des Prüfantrags
Danach sollte im nächsten Schritt eine inhaltliche Kontrolle des Antrages/Bescheides erfolgen. Stimmen die im Prüfantrag angegebenen Fallzahlen, Verordnungskosten und Überschreitungswerte? Zur Überprüfung kann man praxiseigene Daten, aber auch die Informationen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zu Arzneimittel- und Heilmittelverordnungen heranziehen. Auch Vergleiche mit Vorjahres- beziehungsweise Vorquartalswerten können hilfreich sein.
Prüfung auf Plausibilität
Weiterhin sollte – vor allem bei Anträgen zur Verordnungsweise – zumindest stichprobenhaft überprüft werden, ob die Verordnungen aus der eigenen Praxis sind und ob die Verordnungen aus dem angegebenen Prüfzeitraum stammen. Sind Zuzahlungen berücksichtigt worden? All dies ist möglich mithilfe der Verordnungslisten und eventuellen Rezeptkopien, die dem Prüfantrag beiliegen oder aber auch angefordert werden können.
Wurden Praxisbesonderheiten im Prüfantrag berücksichtigt?
Nicht unerheblich ist oft, ob individuelle Praxisbesonderheiten in den Daten des Prüfantrags bereits vorab berücksichtigt und herausgerechnet worden sind. Solche Praxisbesonderheiten gegenüber der Vergleichsgruppe können beispielsweise sein:
eine von der Norm abweichende Patientenstruktur (mit erhöhten Verordnungskosten bei Arznei- oder Heilmitteln oder aber dem vermehrt erforderlichen Einsatz von Leistungen bei Honorarprüfungen),
ein erhöhter Rentneranteil,
schwerpunktmäßige Betreuung von Patienten mit bestimmten Erkrankungen,
übermäßig viele Patienten mit exzessiv hohen Verordnungskosten u. v. a.
In allen Fällen gilt, dass die Praxisbesonderheit einen deutlich spürbaren Einfluss auf das Ausmaß der Überschreitung haben muss, wobei oft von etwa 20 Prozent des Honorar- beziehungsweise Verordnungsvolumens ausgegangen wird, im Einzelfall auch von höheren oder tieferen Werten.
Inhaltliche Kontrolle des Bescheids
Wenn dann ein Prüfbescheid erlassen und zugestellt wurde, ist zu prüfen, ob die vorgebrachten Argumente berücksichtigt wurden und die Begründung der Prüfmaßnahme und die Höhe eines eventuell festgesetzten Regresses nachvollziehbar sind. Schließlich ist zu klären, ob es sinnvoll und erfolgversprechend ist, Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen, und wenn ja, dann auch die Frist einzuhalten. Zweitens muss man entscheiden, ob man Hilfe benötigt; dass kann ein in Abrechnungs- und Prüffragen versierter Kollege sein, aber natürlich auch ein Rechtsanwalt.