Auf diese Kriterien kommt es an

Tipps für die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Kriterien, die bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu Regress führen, müssen zuvor umfassend offengelegt werden, entschied ein Landessozialgericht und stärkte so die Position der Ärzte.

Das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg kritisiert, wie Prüfungsgremien im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit der Offenlegung von Prüfungsmaßstäben umgehen (Az.: L 7 KA 99/09). Die Gremien, so machten die LSG-Richter jetzt deutlich, sind bereits im Regressverfahren dazu verpflichtet, den betroffenen Vertragsärzten die Prüfungsmaßstäbe hinsichtlich der Praxisbesonderheiten offenzulegen.

Ecovis-Anwältin Isabell Wildfeuer: „In der bisherigen Verwaltungspraxis kam es da immer wieder zu Verstößen gegen Anhörungspflichten!“ Im zugrunde liegenden Fall hatte ein Hausarzt die Jahresrichtgrößensumme um etwa 57 Prozent überschritten und wurde seitens des Prüfungsausschusses mit einem Regress belegt. Bereits im Verwaltungsverfahren machte der Arzt auf diverse Praxisbesonderheiten aufmerksam und ergänzte diese im Rahmen des Widerspruchverfahrens noch. „Mit zahlreichen Statistiken sowie der konkreten Benennung von Patienten bekräftigte er seine Aussagen“, so Wildfeuer, „doch der Beschwerdeausschuss hielt an der Regressentscheidung fest“. Begründung: Die geltend gemachte Behandlung besonders kostenintensiver Patienten sei anhand der vorgelegten Unterlagen nicht ersichtlich und somit auch nicht nachgewiesen.

Nachdem der Arzt in erster Instanz am Sozialgericht unterlegen war, hob das LSG das erstinstanzliche Urteil sowie den Regressbescheid auf: Der Prüfungsausschuss habe es versäumt, den Arzt vor der Regressentscheidung anzuhören und über die maßgeblichen Bewertungskriterien zu den Praxisbesonderheiten zu informieren. Wildfeuer: „Betroffenen muss vor einem Regressbescheid Gelegenheit gegeben werden, sich zu den für die Entscheidung relevanten Tatsachen zu äußern. Entsprechend muss der Prüfungsausschuss schon während der Anhörung offenlegen, welche Kriterien er für die Entscheidung relevant hält. Nicht nur nach Wildfeuers Beobachtung wird dies in der bisherigen Verwaltungspraxis aber nicht ausreichend berücksichtigt. Das führe dazu, dass Vertragsärzte in einem Regressverfahren unter finanziellem sowie zeitlichem Druck argumentieren müssen, um dann bei der Regressentscheidung zu erfahren, dass deren Darstellung die Praxisbesonderheiten nach Auffassung des Prüfungsausschusses gar nicht stützt. Das LSG betonte, dass nur vorherige Offenlegung des Prüfungsmassstabs ausreichende Transparenz sicherstellt und die Gleichbehandlung aller Ärzte einer Fachgruppe nachvollziehbar macht.

 

A&W-KOMPAKT

Bei Regressverfahren …
… sollte darauf geachtet werden, ob vom Prüfungsgremium bei der Anhörung ausreichende Transparenz hinsichtlich der Beurteilung von Praxisbesonderheiten geschaffen wurde. Ist dies nicht der Fall, kann gerichtliches Vorgehen gegen die entsprechenden Regressbescheide Erfolg versprechend sein.

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Author's imageJürgen VeitLeiter Kommunikation D-A-CH bei CompuGroup Medical Deutschland AG

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