Hausarztzentrierte Versorgung: Wenn in der Abrechnung der Wurm drin ist
Ina ReinschWer als Hausarzt an der Hausarztzentrierten Versorgung teilnimmt, gleichzeitig aber auch Patienten außerhalb dieser Versorgung betreut, kann aus Versehen mit der falschen Stelle abrechnen. Doch darf sich eine Krankenkasse direkt beim Arzt Geld zurückholen? Ein aktuelles Urteil stellt sich aufseiten der Ärzte.
An der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) nehmen in Deutschland rund 16.000 Hausärztinnen und Hausärzte teil, auf Patientenseite rund elf Millionen gesetzlich Versicherte. Die Abrechnung der HZV erfolgt nicht über die Kassenärztliche Vereinigung, sondern über Selektivverträge zwischen Krankenkassen und Hausärzteverbänden. Die Teilnahme an der HZV schließt eine weitere Regelversorgung über die Kassenärztliche Vereinigung nicht aus.
Wenn ein Arzt Leistungen für einen Patienten fehlerhaft über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnet anstatt über den Selektivvertrag, ist in der Abrechnung sinnbildlich gesprochen der Wurm drin. Doch wie wird der Fehler korrigiert? Muss der Arzt die fehlerhafte Abrechnung ausgleichen?
HZV-Verträge sind vielfach lukrativ
Diese Frage musste jüngst das Sozialgericht München im Falle eines praktischen Arztes entscheiden, der an der Hausarztzentrierten Versorgung in Bayern teilnahm. Eine Krankenkasse warf ihm vor, bestimmte Leistungen fehlerhaft über die Kassenärztliche Vereinigung statt über den Selektivvertrag abgerechnet zu haben. Wegen dieser „Fehlabrechnungen“ verlangte sie von ihm einen Schadensersatz in Höhe von 3.332 Euro. Der Arzt ging darauf nicht ein und zahlte nicht, denn er hielt die Sache für verjährt.
Die Hausarztzentrierte Versorgung ist ein freiwilliges Versorgungsmodell nach § 73b SGB V. Patienten wählen hierbei ihre Hausarztpraxis als feste, koordinierende Erstanlaufstelle für alle gesundheitlichen Fragen und Facharztüberweisungen aus. Dies soll die Behandlungsqualität verbessern und dazu beitragen, Therapien besser zu koordinieren. Die Honorierung der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte erfolgt über struktur- und fallbezogene Pauschalen und ist höher als im KV-System. HZV-Verträge werden in fast allen Regionen Deutschlands angeboten, sie haben eine lange Laufzeit und geben Planungssicherheit. Dokumentation und Abrechnung sind einfacher.
Für eine Teilnahme an der HZV müssen Ärztinnen und Ärzte laut Hausärztinnen- und Hausärzteverband eine Teilnahmeerklärung an die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft senden und hausarzttypische Qualifikationen als Selbstauskunft einreichen. Nach der Bestätigung der Teilnahme können sich Patienten dann in die HZV einschreiben.
Im Falle des bayerischen Arztes dröselte das Sozialgericht nun die verschiedenen Rechtsbeziehungen auf und stellte klar: Für eine Rückforderung der betroffenen Krankenkasse fehlt die rechtliche Grundlage, der Arzt muss nicht zahlen (13.05.2026, Az. S 28 KA 296/23). Das Sozialgericht verweist dazu auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Prinzip der getrennten Rechtskreise. Nach dieser steht der behandelnde Arzt selber in keinerlei Rechtsbeziehung mit der Krankenkasse des Patienten. Er hat lediglich einen Behandlungsvertrag mit dem Patienten geschlossen und steht in einer Rechtsbeziehung mit der Kassenärztlichen Vereinigung. Richtigerweise wäre es deshalb Sache der Kassenärztlichen Vereinigung, Fehlabrechnungen des Arztes zu prüfen und gegebenenfalls richtigzustellen.
Sachlich-rechnerische Richtigstellung nur über KV
Schon 2024 hatte das Bundessozialgericht festgestellt, dass es nicht Sache der Krankenkasse ist, auf die fehlerhaft gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erfolgte Abrechnung der an der HZV teilnehmenden Ärzte mit einer Berichtigung der Abrechnung zu reagieren. Die Krankenkasse und die für sie tätig werdende Abrechnungsstelle seien dafür zuständig, die ihr gegenüber abgerechneten ärztlichen Honorare zu berichtigen. Es sei allein Sache der Kassenärztlichen Vereinigung, gegenüber dem Arzt eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorzunehmen.
System der getrennten Rechtskreise
Das Bundessozialgericht hat in seiner Rechtsprechung das sogenannte System der getrennten Rechtskreise entworfen. Dieses besagt:
Sind niedergelassene Ärztinnen und Ärzte in das vertragsärztliche Vergütungssystem eingebunden, kommen keine unmittelbaren Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern zustande. Es entspricht dem vertragsärztlichen Versorgungssystem, dass Rechtsbeziehungen grundsätzlich nur in dem jeweiligen Verhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse, zwischen Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung sowie zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und dem Vertragsarzt bestehen. Eine Rechtsbeziehung unmittelbar zwischen Krankenkasse und Arzt gibt es nicht.