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EBM: Richtiger Umgang mit Kassenanfragen

von Dr. med. Heiner Pasch

Ärztin in Videokonferenz mit Krankenkasse
Jede Anfrage sollte auf Rechtmäßigkeit und Auskunftspflicht überprüft werden. Foto: M. Dörr & M. Frommherz - stock.adobe.com

Welche Anfragen über Patienten darf die Krankenkasse an den Vertragsarzt stellen, und muss der Vertragsarzt diese immer beantworten? Die Antworten finden sich im EBM selbst und im BMV-Ä.

Kassenanfragen sind nicht automatisch und selten kostenfrei zu erstellen. Es muss vielmehr nach der Rechtmäßigkeit geschaut werden, aber auch danach, ob es sich überhaupt um eine Anfrage im Rahmen des Versorgungsauftrages handelt.

Rechtmäßigkeit der Kassenanfragen und Auskunftspflicht des Arztes

Jede Anfrage sollte daraufhin geprüft werden. So sind Anfragen etwa zur Dauer einer Arbeitsunfähigkeit (AU) vor dem 21. Tag der AU nicht durch die Richtlinien gedeckt und müssen nur bei besonderer Fragestellung beantwortet werden; ebenso Anfragen auf Vordrucken, auf denen zusätzliche Fragen gestellt werden, da diese dann nicht mehr den bundesmantelvertraglichen Regelungen entsprechen.

Auch Anfragen zur Belastbarkeit von Patienten bei durch die Krankenkasse angebotenen Satzungsleistungen, die nicht dem Versorgungsauftrag entsprechen, müssen nicht beantwortet werden. Derartige Anfragen sollten vom Vertragsarzt nur beantwortet werden, wenn vorher eine Kostenzusage durch die Krankenkasse mit Abrechnung nach GOÄ (Gebührenordnung-Ärzte) vorliegt. Viele Anfragen sind dann bei Nachfrage nach höheren Kosten plötzlich nicht mehr wichtig.

Verwendet eine Krankenkasse einen nicht vereinbarten Vordruck, ist die Anfrage nur zu beantworten, wenn die Rechtsgrundlage für die Auskunftsverpflichtung angegeben ist sowie die für die Abrechnung zuständige Gebührenordungsposition (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).

Abrechnung der Kassenanfragen

Auch bei der Frage der Honorierung hilft der § 36 BMV-Ä (Bundesmantelvertrag-Ärzte), und zwar der Absatz 3: „Für schriftliche Informationen werden Vordrucke vereinbart. Vereinbarte Vordrucke, kurze Bescheinigungen und Auskünfte sind vom Vertragsarzt ohne besonderes Honorar gegen Erstattung der Auslagen auszustellen, es sei denn, dass eine andere Vergütungsregelung vereinbart wurde.“

Die Abrechnung der vereinbarten Vordrucke erfolgt nach EBM mit den GOP 01610 bis 01623. Welche GOP infrage kommt, muss im Vordruck vermerkt sein.

Aus den Vorgaben des BMV-Ä ergeben sich folgende Konsequenzen:

  • Grundsätzlich besteht nicht nur eine Befugnis des Vertragsarztes zur Beantwortung von Kassenanfragen, sondern vielmehr auch eine Verpflichtung, wenn die Krankenkasse dies verlangt.
  • Ohne vereinbarten Vordruck muss die Krankenkasse auf die entsprechende Rechtsvorschrift hinweisen, die zur Einholung der Daten berechtigt, außerdem muss sie die zur Abrechnung notwendige GOP angeben.
  • Nur kurze Bescheinigungen und Auskünfte sowie Vordrucke ohne vereinbartes Honorar, das heißt ohne entsprechende EBM-Ziffer, müssen kostenfrei beantwortet werden. Unter kurz versteht man Ein- oder Zwei-Satz-Antworten.
  • Ein Vertragsarzt kann die Auskunftserteilung grundsätzlich verweigern, wenn Kassen Informationen auf nicht vereinbarten oder modifizierten Vordrucken, ohne Nennung der Bestimmungen des SGB (Sozialgesetzbuch) oder anderer Rechtsvorschriften und/oder ohne Angabe einer Vergütung fordern.
EBM und BMV-Ä
Im Abschnitt II 1.6 EBM heißt es unter Punkt 1: „Für das Ausstellen von Auskünften, Bescheinigungen, Zeugnissen, Berichten und Gutachten auf besonderes Verlangen der Krankenkassen beziehungsweise des Medizinischen Dienstes gelten die Regelungen gemäß § 36 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).“ Dort heißt es dann: „Der Vertragsarzt ist befugt und verpflichtet, die zur Durchführung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlichen schriftlichen Informationen (Auskünfte, Bescheinigungen, Zeugnisse, Berichte und Gutachten) auf Verlangen an die Krankenkasse zu übermitteln.“
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Author's imageIlias TsimpoulisChief Medical Officer bei Doctolib
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