Gesetzliche Krankenkasse muss Kosten für Upright-MRT in Privatpraxis übernehmen

 MRT im Sitzen, die sogenannte Upright-MRT, steht derzeit als diagnostische Leistung fast nur in Privatpraxen zur Verfügung. Trotzdem müssen die Gesetzlichen Krankenkassen die entsprechenden Leistungen bezahlen.

Bei einer Upright-MRT handelt es sich nicht um eine neue, experimentelle Methode. Ist beispielsweise für einen MS-Patienten eine MRT im Liegen nicht mehr möglich, muss die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für eine Upright-MRT tragen – auch wenn die Leistung in einer Privatpraxis erbracht wird. Darüber informiert die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) und verweist auf eine Entscheidung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 25. Juni 2019 (AZ: L 11 KR 4517/18).

Der verhandelte Fall

Der Mann, der seine Krankenkasse auf Kostenübernahme verklagte, leidet an Multipler Sklerose und ist auf den Rollstuhl angewiesen. Als sich sein Gesundheitszustand innerhalb von vier Wochen drastisch verschlechterte – bis dahin hatte er zu Fuß gehen können – benötigte er eine MRT.

Drei MRT scheiterten, weil der Patient aufgrund einer ausgeprägten Beugespastik die Beine nicht mehr strecken kann. Daher wurde bei ihm eine sogenanntes Upright-MRT durchgeführt. Dabei können durch die vertikale Anordnung der Magnete Untersuchungen in aufrechter Körperposition, im Stehen oder Sitzen unter natürlicher Gewichtsbelastung vorgenommen werden. Von seiner gesetzlichen Krankenkasse wollte der Mann die Kosten für die Upright-MRT inklusive Fahrkosten und Übernachtungskosten erstattet haben.

Seine Krankenkasse schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Beurteilung ein. Der Gutachter erklärte, MRT-Untersuchungen in stehender Position seien noch experimentell und der klinischen Forschung zuzurechnen, da keine Nachweise zur Genauigkeit und zum Nutzen vorlägen. Die Krankenkasse lehnte daraufhin die Kostenübernahme ab.

Upright-MRT für Diagnostik und Therapieplanung notwendig

Die Klage des Mannes war in der zweiten Instanz weitgehend erfolgreich. Bis auf die Übernachtungskosten hat er Anspruch auf Erstattung der Kosten. Die Upright-MRT seien für die weitere Diagnostik und Therapieplanung erforderlich und notwendig. Sie gehörten grundsätzlich zu den Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung erbringen müsse. Es handele sich nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode.

„Neu“ sei eine Methode, wenn sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten sei. Das sei eine rein formale Abgrenzung. Bei einer Upright-MRT handele es sich jedoch um eine abrechenbare Leistung.

Die Problematik bestehe allein darin, dass in Deutschland noch nicht viele Praxen solche Geräte einsetzten. Bei denen, die das tun, handele es sich in der Regel um Privatpraxen ohne vertragsärztliche Zulassung. Versicherte, denen ihre Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehre, müssten sich jedoch nicht prinzipiell diese Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern – also Vertragsärzten – beschaffen, sondern nur eine entsprechende Leistung.

Man könne dem Patienten eine Untersuchung stationär und in Vollnarkose, verbunden mit der Gabe von Schmerzmitteln und relaxierenden Substanzen nicht zumuten. Schließlich sei noch nicht einmal sicher, dass man damit den gewünschten Erfolg erziele. Außerdem könne die MRT ja im Sitzen ambulant erbracht werden.