Allergologie

Hyposensibilisierung bei Heuschnupfen: Die wichtigsten Informationen für Ärzte

Der sogenannte “Heuschnupfen” kann Betroffene erheblich belasten, da man dem Auslöser kaum dauerhaft ausweichen kann. Eine mögliche Behandlungsoption der Pollen- und Gräserallergie ist die Hyposensibilisierung. Was sie bringt und wie Ärzte sie abrechnen können, lesen Sie hier.

Mindestens ein Fünftel der Bevölkerung in Deutschland hat eine Allergie, wobei knapp 15 Prozent der Betroffenen unter Heuschnupfen, einer Allergie vom Soforttyp, leiden. Laut der Gesundheitsberichterstattung des Bundes nimmt die Zahl der von Heuschnupfen Betroffenen stetig zu. Das Maximum der Erkrankung wird im Alter von 30 bis 39 Jahren erreicht. Danach sinkt die Zahl der Betroffenen wieder ab. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.

Was passiert bei einem Heuschnupfen?

Der Heuschnupfen ist eine allergische Reaktion vom Soforttyp, auch als Typ-I-Allergie bezeichnet. Dabei bildet der Körper nach Kontakt mit einem Protein, das als Antigen wirkt, Immunglobuline (IgG) vom Typ E, sogenannte IgE-Antikörper. Die meisten IgE-Antikörper sind über ihr Fc-Stück mit dem Fc-Rezeptor von Mastzellen verbunden. Das hat zur Konsequenz, dass die Mastzelle degranuliert und Histamin sowie Enzyme freisetzt, wenn das spezifische Antigen an ein antigenbindendes Teil (Fab-Teil) des Antikörpers bindet. Histamin sorgt lokal unter anderem für eine Vasodilatation mit Erwärmung und Rötung. Mit zeitlichem Versatz von drei bis vier Stunden werden weitere Entzündungsmediatoren freigesetzt. Rund neunzig Prozent aller Allergien sind eine Typ-I-Allergie. Die Typ-IV-Allergie, eine sogenannte Allergie vom Spättyp, ist der zweithäufigste Typ und eine zelluläre Immunantwort. Die zytotoxische Reaktion (Typ II) und die Immunkomplexbildung (Typ III) sind seltener.

Neben der immunologischen Einteilung gibt es auch die Einteilung nach dem Aufnahmeweg. Ganz klar ist das bei Heuschnupfen die Inhalation. Es kann aber auch der Kontakt sein, die Nahrungsaufnahme oder der Insektenstich.

Warum die Behandlung von Heuschnupfen so schwierig ist

Allergiker sollen den Auslöser möglichst vermeiden, das ist bei einem Heuschnupfen nahezu unmöglich: Pollen können bis zu 300 km weit durch die Luft transportiert werden. Sie setzen sich auf Kleidung und in den Haaren fest, so dass die Betroffenen das Problem quasi mit sich herumtragen. Übliche Vermeidungsstrategien helfen bei Heuschnupfen deshalb nur wenig oder sind realistisch nicht umsetzbar. Bei vielen Betroffenen kommen deshalb häufig Antihistaminika zum Einsatz, die teilweise als unerwünschte Wirkung ausgesprochen müde machen.

Was können Betroffene tun?

Betroffene können die Menge der Pollen, die sie in die Wohnung tragen, reduzieren. Dazu gehört, nach einem Aufenthalt außerhalb der Wohnung das Gesicht und die Haare zu waschen und die Kleidung zu wechseln. Und Pollenallergiker in der Stadt sollten eher zwischen 6 und 8 Uhr und auf dem Land zwischen 19 und 24 Uhr lüften. Generell ist die Pollenkonzentration nach einem Regen niedriger.

Behandlungsoptionen bei Heuschnupfen

Diese Optionen wirken aber nur begrenzt, denn sie lindern zwar die Beschwerden, ändern aber nichts an ihrer Ursache. Die Symptome können sich durchaus auch verschlimmern. Im schlimmsten Fall wird im Laufe der Zeit aus einem Heuschnupfen ein allergisches Asthma. Um diesen Etagenwechsel zu vermeiden, ist die Hyposensibilisierung eine sinnvolle Option. Da diese Behandlung sehr zeitaufwändig ist, muss zuerst eine genaue Diagnose gestellt werden, um abzuklären, welches Allergen oder welche Allergene verantwortlich ist/sind. Ausgehend von diesem Wissen kann man dann zusammen mit dem Patienten entscheiden, ob eine Hyposensibilisierung sinnvoll ist.

Allergologische Diagnostik

Grundsätzlich steht eine Anamnese immer am Anfang einer Diagnosestellung. Für Hausärzte ist diese mit der Versichertenpauschale abgegolten, ebenso bei den Kollegen und Kolleginnen der inneren Medizin mit der Grundpauschale. Es gibt aber im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) unter Punkt 30.1 die Allergologie. Die dort aufgeführten Gebührenordnungspositionen (GOP) unter 30.1.1 und 30.1.2 können von folgenden Vertragsärzten abgerechnet werden:

  • Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
  • Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten,
  • Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Allergologie,
  • Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie und Lungenärzte sowie
  • Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin.

Die entscheidende Neuregelung im EBM ist in der Allergologie die GOP 30100 für die spezielle allergologische Anamnese und/oder Beratung. Sie setzt einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraus sowie die spezifische allergologische Anamnese und/oder die Befundbesprechung, wenn die Ergebnisse vorliegen. Sie ist höchstens viermal im Krankheitsfall berechenbar und wird je vollendete fünf Minuten berechnet. Sie ist mit 65 Punkten bewertet, was 7,23 € entspricht (Stand Januar 2021).

Die Testung auf eine Typ-I-Allergie ist im allergologisch-diagnostischen Komplex von GOP 30111 enthalten. Dieser ist mit 220 Punkten bewertet, was ab Januar 24,47 € entspricht (Stand Januar 2021) . Viele gängige Verfahren der Untersuchung auf Typ-I-Allergie sind mit und/oder-Verknüpfung im obligaten Teil der Leistung enthalten. Ganz wichtig ist das Vorhalten der notfallmäßigen Versorgung. Die Abrechnung ist einmal im Krankheitsfall möglich, was zur Konsequenz hat, dass bei einer Testung alle für den Patienten/die Patientin relevanten Allergene getestet werden sollten. Wichtig ist auch der Ausschluss im Behandlungsfall. So dürfen die GOP 30110 sowie die GOP 13250 und 13258 nicht neben der GOP 30111 abgerechnet werden.

Hyposensibilisierung bei Heuschnupfen – Grundlagen

Bei der Hyposensibilisierung werden dem Patienten bei ihm allergen wirkende Antigene in sehr niedriger Dosis injiziert. Dagegen soll der Körper zirkulierende IgG-Antikörper bilden, die das jeweilige Antigen abfangen, bevor es zu der IgE-vermittelten Allergie vom Soforttyp kommt. Um Komplikationen wie einen anaphylaktischen Schock als maximale Immunreaktion zu vermeiden, wird das identifizierte Antigen in sehr geringen Mengen injiziert. Die Menge wird abhängig von der Verträglichkeit fortlaufend gesteigert. Bei saisonaler allergischer Reaktion wird die Hyposensibilisierung normalerweise während der Hochzeit der Pollenbelastung ausgesetzt und erst danach weiter fortgeführt.

Erfahrungsgemäß gelingt eine Hyposensibilisierung am besten, wenn die Allergie auf wenige Allergene – möglichst weniger als drei – beschränkt ist und noch nicht lange besteht.

Hyposensibilisierung – Umsetzung

Nachdem die Allergene mittels der beim allergologisch-diagnostischen Komplex genannten Methoden identifiziert wurden und eventuell nötige Provokationstests erfolgt sind, auf die hier nicht eingegangen wird, wird mit dem Patienten/der Patientin das weitere Vorgehen besprochen. Die Hyposensibilisierung ist zeitaufwändig und erfordert die Antigeninjektion in regelmäßigen Abständen über einen Zeitraum von maximal drei Jahren. Anders als die Leistungen aus Kapitel 30.1.1 und 30.1.2 darf jeder Vertragsarzt, der die berufsrechtlichen Bedingungen erfüllt, die Hyposensibilisierung durchführen, deren GOP in Kapitel 30.1.3 aufgeführt sind. Das ist insbesondere für Hausärzte wichtig, die nicht über die Zusatzbezeichnung Allergologie verfügen.

Die Hyposensibilisierung wird nach GOP 30130 durchgeführt und beinhaltet neben der subkutanen Injektion eine mindestens 30-minütige Nachbeobachtung. Die GOP ist mit 102 Punkten bewertet, was ab Januar 11,35 € entspricht.

Zudem fordert die Abrechnung dieser GOP die sachlichen und personellen Bedingungen für eine gegebenenfalls erforderliche Schockbehandlung und die Intubation. Das ist der Knackpunkt bei dieser GOP. Auch wenn anaphylaktische Schocks bei Hyposensibilisierung mittlerweile extrem selten geworden sind, wie Allergologen betonen, muss man die Intubation beherrschen, um diese GOP abrechnen zu dürfen. Damit stellt sich die Frage, ob es sich für Kollegen oder Kolleginnen überhaupt rechnet, zu hyposensibilisieren, wenn sie sonst keine allergologischen Leistungen abrechnen können. Der zweite Punkt ist die mindestens halbstündige Nachbeobachtung, die notwendig ist, weil meist innerhalb dieses Zeitraumes etwas passiert, sofern etwas passiert.

Die GOP 30131 ist der Zuschlag zu GOP 30130, wenn am selben Tag zu einem anderen Zeitpunkt weitere Allergene injiziert werden. Der Zuschlag ist mit 80 Punkten bewertet, was 8,90 € bedeutet (Stand Januar 2021).

Fazit

Früh genug eingesetzt besteht bei der Hyposensibilisierung die Chance, einen Etagenwechsel von Heuschnupfen zum allergischen Asthma zu verhindern. Wer allergologische Tests macht, muss sowieso im Notfall intubieren können. Der kann dann auch desensibilisieren.

Anaphylaktischer Schock bei Hyposensibilisierung: Vorbereitung für den Notfall
  • Notfallplan erstellen: Wer hat bei einem anaphylaktischem Schock in der Praxis wann was zu tun?
  • Sind die Mitarbeiter regelmäßig zum Thema geschult (mindestens einmal jährlich) worden? Wurde die Schulung protokolliert?
  • Wichtig: Regelmäßige Schulung in Intubation (Hospitanz in Anästhesie).
  • Notfall­equipment regelmäßig kontrollieren (Laryngoskop, Tuben, Masken, Beatmungsbeutel), mindestens monatlich.
  • Notfallmedikamente plus Instrumentarium (Infusionsbesteck, Infusion, Adrenalin) regelmäßig kontrollieren, mindestens monatlich.
  • Eventuell praktische Übungen mit externen Experten einbauen.

Immunologie
Wer nicht selbst immunologisch gearbeitet hat, für den sind viele der ablaufenden Prozesse böhmische Dörfer. Um den Patienten/die Patientin zur Erkrankung selbst, zur möglichen Allergenkarenz, zur Behandlung mit Antihistaminika oder aber zur Hyposensibilisierung aufzuklären, sind Aufklärungsbögen sinnvoll. So wie vor einer Operation erhält der Patient den Aufklärungsbogen vor Beginn der Hyposensibilisierung. Mehr Sicherheit bekommen Sie als Arzt oder Ärztin, wenn anhand schriftlicher Anmerkungen im Aufklärungsbogen nachweisbar ist, dass die Testung oder Hyposensibilisierung mit dem Patienten/der Patientin besprochen wurde. Daher kommt das unterschriebene Original zur Patienten­akte und der Patient erhält eine Kopie. Damit lässt sich im Zweifelsfall belegen, dass ordnungsgemäß aufgeklärt wurde.

Autor: Dr. med Ulrich Karbach

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