Nicht nur bei IGeL ist GOÄ-Abrechnung in der GKV möglich

Eine Abrechnung nach der GOÄ und anschließende Kostenerstattung sind auch bei Versicherten der GKV möglich. Damit der Vertragsarzt bei dieser eher selten genutzten Möglichkeit später keine Probleme bekommt, sollte er gewisse Vorgaben beachten und mit seinem Patienten abklären.

Bei gesetzlich Versicherten werden ärztliche Leistungen oder ärztlich veranlasste Leistungen normalerweise nicht mit dem Patienten, sondern über die jeweiligen Vereinigungen (z.B. KV; Kassenärztliche Vereinigung) mit dem Kostenträger abgerechnet. Die Zuzahlung, die der Patient etwa bei Arzneimitteln zu leisten hat, wird dann mit dem Honorar, das der Apotheker erhält, verrechnet, so wie dies früher auch bei der Praxisgebühr erfolgte.

Von Gesundheitsökonomen wird oft kritisiert, dass der Leistungsempfänger nicht erfährt, was seine Behandlung kostet, und zudem die Kontrolle fehlt, ob die abgerechneten Leistungen auch erbracht wurden. Nur dann, wenn der Patient vom Vertragsarzt eine Patientenquittung fordert, kann er sehen, welche Leistungen dieser mit der KV bei ihm abrechnet. Bei Privatpatienten ist dies anders, sie erhalten eine Rechnung von ihrem Arzt, können somit die Richtigkeit prüfen und den Rechnungsbetrag dann bezahlen.

Das Procedere der Kostenerstattung

Wählt ein Gesetzlich Versicherter (nach ärztlicher Beratung) die Kostenerstattung, sind folgende Schritte notwendig:

• Er meldet seiner Krankenversicherung, dass er die Kostenerstattung wählt. Dabei kann er differenzieren, ob er die Kostenerstattung für alle Bereiche oder ob er sie nur für einen oder mehrere der folgenden Bereiche wählt:
  – ambulante ärztliche Behandlung inklusive Psychotherapie,
  – ambulante zahnärztliche Behandlung inklusive Kieferorthopädie,
  – stationäre Behandlung und/oder
  – ärztlich oder zahnärztlich veranlasste Leistungen (z. B. Medikamente oder Physiotherapie). An diese Entscheidung ist er ab dem Tag der Meldung ein Quartal lang gebunden.

• Er sucht einen Vertragsarzt auf. Wenn er die Kostenerstattung für ambulante ärztliche Behandlung und ärztlich veranlasste Leistung gewählt hat, läuft er in der Praxis als Privatpatient. Vor Beginn der Behandlung sollte ähnlich wie bei IGeL (Individuelle Gesundheitsleistungen) ein Behandlungsvertrag abgeschlossen werden. Der Vertrag muss die Information enthalten, dass der Patient für die erbrachten nötigen medizinischen Leistungen des Arztes eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erhält. Diese Rechnung reicht er bei seiner Krankenversicherung zur Erstattung ein. Er muss im Behandlungsvertrag darauf hingewiesen werden, dass die GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) ihm nur den Teil der Arztrechnung erstattet, den sie für die entsprechenden Leistungen nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) bezahlt hätte. Das bedeutet zum Beispiel, dass eine Akupunktur wegen Migräne, die nach GOÄ-Nr. 269 abgerechnet wird, von der GKV überhaupt nicht bezahlt wird, da die Akupunktur bei dieser Indikation nicht zum Leistungsumfang der GKV zählt. Zudem zieht die GKV zusätzlich noch einen Betrag für Verwaltungskosten vom Erstattungsbetrag ab. Ohne zusätzliche Versicherung oder Beihilfe wird er also einen nicht unerheblichen Teil der Kosten selbst bezahlen müssen.

• Bei der Rechnungsstellung nutzt der Vertragsarzt ausschließlich die GOÄ und eventuell Analognummern. Es gibt keine Vorgabe, dass der Vertragsarzt nur den Basistarif abrechnen kann. Dementsprechend wählt er den Steigerungsfaktor innerhalb des Gebührenrahmens gemäß §5 der Allgemeinen Bestimmungen der GOÄ. Die Rechnung muss den Vorgaben von §12 entsprechen. Auch die Zahlung entspricht den Regelungen der GOÄ.
• Wünscht sich solch ein Patient dann zusätzlich eine IGeL, so darf diese nicht auf der üblichen Rechnung stehen. Es ist vielmehr ein IGeL-Vertrag abzuschließen und eine eigene Rechnung für die als IGeL erbrachten Leistungen zu erstellen.

Fehler vermeiden

Das bedeutet, dass ein gesetzlich Versicherter, der als Privatpatient geführt wird, unter Umständen doch einige Kosten (auch für verordnete Medikamente) selbst zu tragen hat. Als Folge davon könnte der Arzt Ärger mit seinem Patienten bekommen. Um dies zu vermeiden, ist generell eine gute Aufklärung des Patienten nötig, bevor dieser sich zu solch einem Schritt entscheidet. Der schon erwähnte Behandlungsvertrag sollte dem Patienten eine Vorstellung davon geben, wie sich seine Entscheidung für ihn finanziell auswirken kann.

Die obigen Tabellen zeigen an einem nachfolgend genauer erläuterten Beispielpatienten, was der Vertragsarzt bei Abrechnung nach dem EBM und bei Abrechnung nach der GOÄ erhält. Die Differenz beträgt knapp 30 €. Da die GKV noch Verwaltungskosten abzieht, müsste der Patienten in diesem Fall eine Summe von rund 35 bis 40 € selbst bezahlen oder aber über eine Zusatzversicherung oder die Beihilfe zumindest zum Teil abgedeckt haben.

Der Beispielfall

Eine 40-jährige Frau kommt mit häufigem Harndrang und Brennen beim Wasserlassen in die hausärztliche Praxis. Anamnestisch berichtet sie, dass sie vor circa einem Jahr ähnliche Beschwerden hatte. Die Anamnese ergibt bei ihr keine weiteren Krankheiten und Risikofaktoren. Nach der körperlichen Untersuchung, die auf einen banalen Harnwegsinfekt deutet, gibt die Patientin eine Urinprobe für die Kultur ab. Ein orientierender Streifentest deutet ebenfalls auf einen Harnwegsinfekt hin. Zur Sicherheit schallt der Hausarzt die Blase sowie beide Nieren und Ureteren. Anschließend daran verordnet er eine leitliniengerechte Therapie und bittet die Patientin bei Bedarf um Wiedervorstellung in fünf Tagen, sofern sich die Symptomatik nicht akut verschlechtert. Die Abrechnung wird in der Tabelle nach EBM und GOÄ dargestellt.

A&W KOMPAKT
Für Patienten und Ärzte ist die Kostenerstattung eine Option, wenn der Patient zusätzliche Kosten über die Beihilfe oder Zusatzversicherung abfängt. Dann läuft er als Privatpatient ohne die im Alter hohen Tarife der PKV (Private Krankenversicherung) zu zahlen. Der Vertragsarzt weiß, was er als Honorar bekommt, und wenn der Patient zudem die Kostenerstattung für Medikamente gewählt hat, bekommt er auch keine Probleme mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Autor: Dr. med. Ulrich Karbach