PKV-Abrechnung: Elementares Wissen zur GOÄ ist nötig

Etwa zehn Prozent der Bevölkerung sind nicht gesetzlich versichert. Je nach Praxis sind Rechnungen nach der GOÄ also eher selten. Doch auch dabei kann man sich eine blutige Nase holen, wie ein Vertragsarzt nun erfahren musste.

Als Vertragsarzt hat man im Laufe seiner Tätigkeit meist schon einige Prüfungen erlebt. Manche gesetzlich Versicherte verstehen nicht, dass die gewünschte Leistung in ihrem Fall nicht von der Kasse bezahlt werde, weil zum Beispiel die Indikation fehlt oder sie unwirtschaftlich ist. Viele Versicherte der PKV glauben, dass es bei ihnen keine Beschränkung gibt. Die gibt es aber sehr wohl und die PKV erstattet längst nicht mehr so viel wie noch vor einigen Jahren. Zudem kann es zu mächtig Ärger führen, wie die Nachfrage eines Kollegen ergab.

Was der Arzt in Rechnung stellte

Ein 55-jähriger Patient, ohne relevante Vorerkrankungen und ohne Dauermedikation, war erstmals seit fünf Jahren wieder zu ihm in die Praxis gekommen. Er klagte über Schwächegefühl seit einigen Tagen, Kopfschmerzen und allgemeine Müdigkeit. Bei unklarer Anamnese und keinem auffälligen Gewichtsverlust erhob der Kollege einen Ganzkörperstatus, der bis auf eine muskuläre Verhärtung beidseits der Wirbelsäule und entsprechend eingeschränkter Beweglichkeit unauffällig war. EKG, kleines Blutbild, Entzündungsparameter, Elektrolyte und Gamma-GT waren auch unauffällig, sodass er ihm bei der telefonischen Besprechung des Befundes zu Entspannung und gegebenenfalls Massage riet. Für den ersten Termin stellte er die Beratung nach Nummer 1, den Ganzkörperstatus nach Nummer 8, wegen höherem Zeitaufwand mit 3,0-fachem Satz, das EKG nach Nummer 651 und die Blutentnahme nach Nummer 250 in Rechnung und für den zweiten Termin die ausführliche telefonische Beratung nach Nummer 3. Das Labor schickte zusätzlich eine Rechnung.

Der Patient reichte diese bei seiner privaten Krankenkasse ein, die ihrem Versicherten beschied, dass sie den höheren Zeitaufwand für Nummer 8 mit dieser pauschalen Begründung nicht erstatte. Wenn er von seinem Arzt die Dokumentation der Untersuchung und die durchschnittliche Zeitdauer für Nummer 8 sowie die Zeitdauer bei ihm bekomme, könne man eventuell über die Erstattung nachdenken.

Hat der Arzt die Leistung nicht erbracht?

Der Arzt händigte dem Patienten eine Kopie seiner Aufzeichnungen für den strittigen Tag aus, welche dieser an die Krankenkasse weiterleitete. Daraufhin erstattete die Krankenkasse ihm den Rechnungsbetrag abzüglich der Nummer 8, da die Dokumentation dort lautete „GKS o.p.B. bis auf eingeschr. Bewegl. LWS, Muskulatur“. Laut der privaten Krankenversicherung entspricht dies nicht der Mindestanforderung für eine Dokumentation und somit sieht sie die Leistung nicht als erbracht an.

So bitter es klingt, diese Einschätzung wird zunehmend von Gerichten geteilt. Daher besteht keine realistische Chance für den anfragenden Kollegen, mit dieser Aufzeichnung sein Honorar einklagen zu können. Sowohl in § 10 der Musterberufsordnung als auch in § 57 des Bundesmantelvertrages für Ärzte steht, dass der Vertragsarzt Befunde, Behandlungsmaßnahmen sowie veranlasste Leistungen in geeigneter Form dokumentieren muss. Das bedeutet für den Ganzkörperstatus nach Nummer 8 der GOÄ, dass die in der GOÄ-Legende genannten Bereiche einzeln aufgeführt werden sollten. Der Auslöser für die ganze Aktion war die unzureichende Begründung des höheren Steigerungsfaktors. Relevantes dazu finden Sie im Kasten zum Steigerungsfaktor.

Steigerungsfaktor GOÄ

Nach § 5 der GOÄ ist der Steigerungssatz nach billigem Ermessen innerhalb der vorgegebenen Grenzen zu bestimmen. Für Abschnitt A, E und O gilt 2,5-fach als Grenze, bei Nummer 437 und Abschnitt M der 1,3-fache Satz, sonst 3,5-fach. Dann ist über 2,3-fach individuell zu begründen, mit Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umständen der Ausführung.

• Multimorbidität kann eine Schwierigkeit bei der Ausführung sein.
• Bei überdurchschnittlichem Zeitaufwand sollte man den durchschnitt­lichen Zeitaufwand wissen.
• Eine Untersuchung am Unfallort ist ein besonderer Umstand.