Vergütung für Corona-Tests: Wer Abrechnungen analog einreicht, bekommt kein Geld

Ärzte und andere Leistungserbringer müssen nicht nur inhaltlich richtig abrechnen. Auch die Form der eingereichten Unterlagen muss stimmen. Bei Formfehlern können die KVen die Vergütung aussetzen. Im Extremfall droht sogar der vollständige Ausfall der Zahlungen, wie eine aktuelle Gerichtsentscheidung belegt.

Der Fall mag extrem sein. Der Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen, mit Blick auf die Abrechnungen eines Corona-Testzentrums in Niedersachsen (Az. L 4 KR 549/22 B ER) belegt jedoch, dass auch Ärzte bei der Abrechnung ihrer Leistungen nichts dem Zufall überlassen dürfen.

Im konkreten Fall hatte besagtes Testzentrum im Winter 2021/22 rund 220.000 Euro für  Corona-Tests abgerechnet (wie Ärzte Corona-Tests korrekt abrechnen können, lesen Sie hier). Schnell stand der Verdacht des Abrechnungsbetrugs im Raum und die Staatsanwaltschaft begann zu ermitteln. Die KV leitete wenig später ebenfalls eine Abrechnungsprüfung ein und setzte die weiteren Zahlungen für das Testzentrum erst einmal aus.

Zahlung wegen Abrechnungsprüfung verweigert

Nachdem die Staatsanwaltschaft im September 2022 ihre Ermittlungen eingestellt hatte, forderten die Betreiber des Testzentrums auch die KV auf, wieder Abschläge für die durchgeführten Tests zu zahlen. Die Körperschaft kam dem jedoch nicht nach. Sie verwies auf die nach wie vor laufende Abrechnungsprüfung und argumentierte, dass es nach wie vor Anhaltspunkte dafür gebe, dass das Testzentrum mehr als die tatsächlich durchgeführten Tests abgerechnet habe.

Die Tatsache, dass die KV seit Beginn der Prüfung noch mehrere Kisten mit Papieren erhalten habe, die etwas anderes belegen sollten, könne diesen Verdacht nicht entkräften: Diese Art der Dokumenteneinreichung entspreche nicht der vorgeschriebenen digitalen Form, zumal sich die Unterlagen im Nachhinein ohne Weiteres manipulieren ließen.

Weiterhin monierte die KV, dass der Geschäftsführer des Zentrums auch im Rahmen der Handelsregistereintragung mehrere Vorstrafen wegen Betruges nicht angegeben habe.

Auch Formfehler können verhängnisvoll sein

Das LSG Celle bestätigte im Eilverfahren die Rechtsposition der KV, sodass diese zumindest bis zur Entscheidung im Hauptverfahren nichts bezahlen muss. Zur Begründung hieß es, dass Abrechnungen im Medizinsektor „das Kernelement zur Kontrolle“ seien. Ohne eine formal korrekte Abrechnung könne es gerade in Massenabrechnungsverfahren keine Leistungskontrolle und keine Qualitätssicherung geben. Ein Verstoß gegen die Abrechnungsvorschriften könne daher im Extremfall den vollständigen Ausfall des Entgelts zur Folge haben – so auch im vorliegenden Fall.

Hier monierte das Gericht allerdings nicht nur formale, sondern auch inhaltliche Fehler. So fehle etwa bei den eingereichten Abrechnungsunterlagen auf Papier in vielen Fällen die Ausweisnummern der angeblich getesteten Personen – und damit deren autorisierte Identifikation. In anderen Fällen waren auf den Bögen gleich zwei Ausweisnummern für dieselbe Person eingetragen. Auch fehlten mitunter der sogenannten Patientenaufkleber und das Datum der Tests. Ebenfalls suchte man die Unterschriften der vermeintlichen Testpersonen zum Teil vergebens.

Damit lagen nach Auffassung der Kammer genügend Anhaltspunkte vor, eine zunächst durchzuführende Plausibilitätsprüfung für rechtmäßig zu erachten und die geltend gemachten Leistungen vorerst nicht – auch nicht teilweise – auszuzahlen.