Wenn Private Krankenkassen nicht zahlen wollen: Das können Sie tun

Der Patient, der privatärztliche Leistungen in Anspruch nimmt, vertraut darauf, dass seine private Krankenversicherung (PKV) die  Behandlungskosten erstattet. Dass dafür entsprechender Versicherungsschutz vorhanden sein muss,ist klar. Allerdings reagieren private Krankenversicherungen leider häufig auch Leistungskürzungen ohne Rechtsgrundlage. Das wird für Ärzte und Patienten dann zum Problem.

Gebührenordnung leider veraltet

Die Gebührenordnung für Ärzte ist in weiten Teilen veraltet. Zeitgemäßer Versorgungsstandard wird darin nicht mehr abgebildet. Insbesondere fehlen Abrechnungspositionen für Leistungen aus dem Bereich der besonderen Therapierichtungen. Diese Diskrepanz nutzen viele private Krankenversicherungen schamlos aus. Sie verweigern mit zum Teil hanebüchenen und rechtlich nicht einschlägigen Argumenten die Kostenübernahme beziehungsweise kürzen oder ändern die Arztrechnung.

PKV – Gewinnoptimierung um jeden Preis

Vier drastische Beispiele, wie private Krankenversicherungen Rechnungen gegenüber dem Rechnungsempfänger als falsch darstellen, zeigen, wie Stimmung gegen die abrechnenden Ärzte gemacht wird. Auch bei der Erstattung von Arzneimitteln ist Kahlschlag angesagt. Dazu werden Arzneimittel, auch verschreibungspflichtige, als Nahrungsergänzungsmittel – und damit als nicht erstattungsfähig – deklariert. Oder die medizinische Notwendigkeit der Verordnung wird verneint, obwohl diese durch die Diagnosen auf der Arztrechnung zweifelsfrei nachgewiesen wurde.

Aufklärung zum Schutz vor Repressalien

Nach dem seit Februar 2013 geltenden Patientenrechtegesetz sind Ärzte dazu verpflichtet, Patienten darüber aufzuklären, wenn bestimmte Leistungen erfahrungsgemäß grundsätzlich nicht oder nicht widerspruchslos von privaten Kostenträgern erstattet werden. Allerdings sind dem Aufklärungsumfang, den Sie leisten können, Grenzen gesetzt, denn der Tarifdschungel privater Krankenversicherungsverträge macht eine lückenlose Aufklärung unmöglich.

Empfehlen Sie Ihrem Patienten daher, vor der Inanspruchnahme neuer oder besonderer Therapieverfahren einen Blick in die Vertragsunterlagen zu werfen. Oder direkt bei der Krankenversicherung nachzufragen, ob und in welchem Umfang Versicherungsschutz gewährleistet ist.

David gegen Goliath

Nimmt der Versicherte sein ihm vertraglich (§ 4 MB/KK) zugesichertes Wahlrecht zwischen Schulmedizin und Erfahrungsheilkunde in Anspruch, werden ihm nicht selten seitens der PKV erhebliche Probleme bereitet. Einmal fehlt der Therapiemethode die „wissenschaftliche Anerkennung“, ein andermal liegt für ein Behandlungsverfahren oder ein Arzneimittel „kein Wirksamkeitsnachweis“ vor. Die Liste der phantasievollen Ausflüchte ist lang. Beim Versuch, den Vorgang zu klären, trifft der Versicherte entweder auf schnippische, respektlose oder inkompetente Sachbearbeiter, die an einer Problemlösung nicht interessiert sind.

Der Patient geht in diesem Fall davon aus, dass er zur Durchsetzung seiner Ansprüche den behandelnden Arzt in die Pflicht nehmen kann. Die Ärzte schreiben sich mit medizinischen Stellungnahmen die Finger wund mit dem Resultat, dass die Versicherung lapidar erklärt, sie hätte die Ausführungen des Arztes zwar zur Kenntnis genommen, käme jedoch zu keinem anderen Ergebnis. Oder der Einspruch wird völlig ignoriert und das Antwortschreiben der PKV enthält nur Wiederholungen.

Unübersehbare Missstände

Dass PKVen kundenfreundliche, service-orientierte und leistungsstarke Unternehmen sind, die verantwortlich mit den Beiträgen ihrer Versicherten umgehen, ist ein Märchen. Die Realität sieht anders aus: Einsparungen dienen der Quersubventionierung anderer Unternehmenssparten und die Mitarbeiter der meisten Versicherer werden für ihre fleißigen Kürzungen am Jahresende belohnt, indem sie einen Bonus erhalten.

Untätige Politik

Und so lange Vorstandsvorsitzende des PKV-Verbandes auf dem politischen Parkett ganz vorne mitmischen, ist mit einer Rückkehr zur Normalität nicht zu rechnen. Der Lobbyismus der Versicherungsunternehmen ist sehr effektiv und ein Ärzte-Bashing angesagt, sofern man keinen Arzt braucht.