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Das A und O der Honorarabrechnung: richtige und vollständige Dokumentation

von Dr. Alex Janzen

Digitale Patientenakte
Foto: NINENII - stock.adobe.com

Für Ärztinnen und Ärzte ist die richtige und vollständige Dokumentation unabdingbar. Gleichwohl tauchen bei vielen Medizinern immer wieder Zweifel auf, wie eine solche Dokumentation auszusehen hat. In diesem Beitrag behandelt Rechtsanwalt Dr. Alex Janzen grundlegende Fragen in Bezug auf die richtige und vollständige Dokumentation in Arztpraxen.

I. Richtige und vollständige Dokumentation als Grundlage für Honorarabrechnungen

Gemäß § 294 Sozialgesetzbuch V (SGB V) müssen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte Versicherungsleistungen so erbringen, dass alle Angaben aufgezeichnet werden, die Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen.

Welche Angaben im Sinne des Gesetzes im Einzelfall notwendig sind, entzieht sich allerdings einer pauschalen Beurteilung. Je nach Art der Behandlung, möglichen Komplikationen, der Aufklärung des Patienten, der Erfahrung und der Qualifikation des behandelnden Arztes etc. können Art und Umfang erheblich variieren.

Grundsätzlich kann die richtige und vollständige Dokumentation sowohl in schriftlicher als auch elektronischer Form erstellt und aufbewahrt werden. Allerdings zeigt sich, dass rechtliche Anforderungen an die ordnungsgemäße Erstellung und Aufbewahrung von elektronischen Dokumentationen in der Praxis häufig nicht hinreichend beachtet werden.

1. Elektronische Dokumentation: ein vollwertiger Ersatz für die Patientenakte in Papierform?

§ 630f Abs. 1 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erlaubt es ausdrücklich, Patientenakten sowohl in der Papierform als auch elektronisch zu führen. Unabhängig davon, in welcher Form Patientenakten geführt werden, ist es allerdings nach § 630f Abs. 1 Satz 2 BGB zwingend erforderlich, dass bei Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sowohl der ursprüngliche Inhalt einer geänderten Eintragung als auch der Zeitpunkt der betreffenden Änderung eindeutig feststeht. Dies gilt gemäß § 630f Abs. 1 Satz 3 BGB explizit auch für elektronisch geführte Patientenakten.

Die Möglichkeit, elektronische Patientenakten zu führen, bedeutet allerdings nicht, dass sie Papierakten in jedem Fall und allgemein ersetzen können, insbesondere wenn Originale von elektronisch erfassten Dokumenten nicht mehr vorhanden sind. Das zentrale Problem von elektronischen Dokumenten ist der Umstand, dass diese grundsätzlich jederzeit geändert und, jedenfalls mit fachkundiger Hilfe, auch rückdatiert werden können. Es ist auch technisch möglich, eine Änderung und eine Rückdatierung von elektronischen Dokumenten für Dritte nicht erkennbar und bzw. oder nicht nachverfolgbar zu machen.

Signaturgesetz (SigG) und die Signaturverordnung (SigV)

Ursprünglich sollten das Signaturgesetz (SigG) und die Signaturverordnung (SigV) sicherstellen, dass elektronische Dokumente im Vergleich zu Unterlagen in Papierform rechtlich nahezu die gleiche Verbindlichkeit und Beweisqualität erlangen können, sofern alle notwendigen Erfordernisse in jedem Einzelfall erfüllt werden.

Hierzu knüpften das SigG und die SigV an verschiedene Formen von elektronischen Signaturen und elektronischen Zeitstempeln an. Wurde ein elektronisch geführtes Dokument mit einer elektronischen Signatur und einem elektronischen Zeitstempel in der erforderlichen, regelmäßig qualifizierten, Form verbunden, konnte der Verwender davon ausgehen, das betreffende Dokument erbringe im Rechtsverkehr den erforderlichen Beweis seiner Echtheit.

Komplikationen nach EU-Verordnung

2014 wurden Bestimmungen zur elektronischen Sicherheit auf der Ebene der EU vereinheitlicht und die „Verordnung über elektronische Identifizierung und Vertrauensdienste für elektronische Transaktionen im Binnenmarkt“ (sog. eIDAS-Verordnung) in Kraft gesetzt. 2017 ersetze das Vertrauensdienstegesetz (VDG) und 2019 die Vertrauensdiensteverordnung (VDV) das SigG und die SigV.

Das Zusammenwirken der bezeichneten EU-Verordnung und des VDG und die VDV machten das Recht für technische Sicherheit auch für Ärztinnen und Ärzte deutlich komplizierter. Während früher nach dem SigG und der SigV in Arztpraxen in Bezug auf elektronische Dokumentation vor allem die Bestimmungen für qualifizierte elektronische Signaturen und elektronische Zeitstempel schwerpunktmäßig zu beachten waren, erweitern das EU-Recht, das VDG und die VDV die relevanten Regelungen erheblich.

2. Relevanz von neuen Regeln für elektronische Dokumentation für das Honorarrecht

§ 630f Abs. 1 Satz 1 BGB erlaubt zwar das Führen von Patientenakten in elektronischer Form, trifft jedoch keinerlei Aussage, welche Regularien eine elektronisch geführte Patientenakte tatsächlich erfüllen muss, um rechtskonform zu sein. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass elektronische Signaturen, Sigel und Zeitstempel ihre Wirkung als ein Beweismittel und elektronisches Dokument verlieren können. Das ist der Fall, wenn der Algorithmus, der einer Signatur, einem Sigel oder einem Zeitstempel zugrunde liegt, nach neuen technischen Standards nicht mehr als sicher beurteilt wird. Um sicherzustellen, dass verwendete elektronische Signaturen, Sigel oder Zeitstempel gültig sind, trifft die eIDAS-Verordnung umfangreiche Bestimmungen zu deren Validierung durch qualifizierte Validierungs- und Bewahrungsdienste (Art. 32-34, Art. 40 eIDAS-Verordnung).

Hier droht Ärzten die Zurückweisung der Honorarabrechnung

Die Relevanz von Regelungen der eIDAS-Verordnung auch für das ärztliche Honorarrecht liegt auf der Hand: Stellt die Kassenärztliche Vereinigung bei der Prüfung einer Honorarabrechnung fest, dass eine ärztliche elektronische Dokumentation, auf die die betreffende Honorarabrechnung gestützt wird, gegen Regelungen der eIDAS-Verordnung verstößt, muss die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarabrechnung zurückweisen.

Die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte können sich einer solchen Prüfung nicht entziehen, da sie nach § 295 Abs. 1a SGB V verpflichtet sind, der Kassenärztlichen Vereinigung Patientenakten im Rahmen der Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V vorzulegen.

Zu beachten ist hier, dass eine Verordnung in jedem Mitgliedstaat der EU unmittelbar anwendbares Recht ist und dem innerstaatlichen Recht eines jeden EU-Staats vorgeht (Anwendungs-Vorrang des EU-Rechts). Zu berücksichtigen ist auch, dass jeder EU-Mitgliedstaat und jede Behörde eines solchen Staats nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) für eine wirksame Durchsetzung des EU-Rechts in ihrem Staat sorgen müssen (sog. effet utile des EU-Rechts). Mit dem Anwendungsvorrang und der wirksamen Durchsetzung des EU-Rechts wäre es deshalb nicht zu vereinbaren, eine ärztliche Honorarabrechnung bzw. eine ärztliche elektronische Dokumentation zu akzeptieren, welche gegen verbindliche EU-Rechtsnormen verstößt.

II. Elektronische Dokumentation und elektronische Übermittlung von Abrechnungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen

Eine niedergelassene Ärztin bzw. ein niedergelassener Arzt kann auf der anderen Seite auch nicht auf elektronische Erfassung von Dokumentation verzichten, da diese die Grundlage für die elektronische Übermittlung von Abrechnungen an die Kassenärztliche Vereinigung bilden. Nach § 295 Abs. 4 SGB V übermitteln Vertragsärztinnen und Vertragsärzte die nach § 294 SGB V notwendige Angaben an die Kassenärztliche Vereinigung elektronisch unter Anwendung des sicheren Übermittlungsverfahrens der Gesellschaft für Telematik (§ 311 Abs. 6 SGB V).

Eine reine Papier-Patientenakte ohne Erfassung und Übermittlung von gesetzlichen Mindestangaben in elektronischer Form – um etwaige Unsicherheiten und Unzulänglichkeiten der elektronischen Dokumentation zu vermeiden – würde gegen das Gesetz verstoßen und eine ordnungsgemäße Honorarabrechnung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nicht möglich machen.

Im Einzelnen sind nach § 295 Abs. 1 SGB V bei Honorarabrechnungen von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten folgende Daten an die Kassenärztliche Vereinigung zu übermitteln:

  •  die erbrachten Leistungen,
  • der Tag der Behandlung,
  • die Uhrzeit der Behandlung, soweit diese für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich ist,
  • die Diagnose der Behandlung sowie
  • die auf der elektronischen Gesundheitskarte des behandelten Patienten gespeicherten Daten nach § 291a Abs. 2 Nr. 1 bis 10 SGB V.

Aus dem Katalog des § 295 Abs. 1 SGB V folgt, dass mindestens die oben dargelegten Daten elektronisch erfasst werden müssen, da ansonsten eine ordnungsgemäße und vollständige elektronische Übermittlung von Daten an die Kassenärztliche Vereinigung nicht erfolgen kann.

Welche Inhalte muss die elektronische Patientenakte enthalten?

§ 630f Abs. 2 Satz 1, 2 BGB verlangt allerdings, dass eine elektronische Patientenakte Daten enthalten muss, die erheblich über den Katalog des § 295 Abs. 1 SGB V hinausgehen. Danach sind in einer elektronischen Patientenakte zu erfassen:

  • Anamnese,
  • Diagnosen,
  • Untersuchungen,
  • Untersuchungsergebnisse,
  • Befunde,
  • Therapien und ihre Wirkungen,
  • Eingriffe und ihre Wirkungen,
  • Einwilligungen,
  • Aufklärungen und
  • Arztbriefe.

Lehnt die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarabrechnung einer Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes ab, müssen diese im beanstandeten Fall anhand ihrer Dokumentation nachweisen, dass die Honorarabrechnung ordnungsgemäß ist. Ohne eine elektronische Dokumentation, die den Erfordernissen der elektronischen Datensicherheit entspricht, wird das kaum möglich sein.

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Dr. Alex Janzen

Fachanwalt für Steuerrecht, Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht bei Rechtsanwaltskanzlei Dr. jur. Alex Janzen

Dr. jur. Alex Janzen ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Steuerrecht sowie für Bank- und Kapitalmarktrecht in Düsseldorf. Er berät Unternehmen im Steuerrecht, Kapitalmarktrecht sowie im Medizinrecht, insbesondere in Fragen der Steueroptimierung, Besteuerung von Ärzten und Praxisgemeinschaften, Vertretung in Einspruchs- und Klageverfahren, in Fragen der Praxisfinanzierung sowie im ärztlichen und zahnärztlichen Honorarrecht.

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