Streit um Kostenübernahme in gemischten Krankenanstalten

Gemischte Krankenanstalten bieten nicht nur die üblichen Leistungen eines Krankenhauses an, sondern  zusätzlich auch Sanatoriumsbehandlungen oder Kuren. Sie ermöglichen den Patienten also auch zusätzliche Behandlungsmöglichkeiten. Die mögen dem Genesungsprozess durchaus förderlich sein, kosten aber zusätzliches Geld. Genau das ist der Grund, warum viele PKV-Gesellschaften sogenannte “Unterleistungen” verweigern. In ihren Tarifen sind diese zusätzlichen Behandlungen nicht vorgesehen beziehungsweise ausgeschlossen. Im schlimmsten Fall werden selbst die medizinisch notwendigen Behandlungen nicht übernommen, wenn sie in gemischten Krankenanstalten durchgeführt werden. Darauf sollten Ärzte ihre Patienten unbedingt hinweisen.

Wie die Praxis zeigt, wissen viele Patienten und manche Ärzte aber offenbar gar nicht um diese Problematik. Sie gehen davon aus, dass in einer gemischten Krankenanstalt die gleichen Leistungsregeln gelten wie in einem normalen Krankenhaus und nur die zusätzlichen Kurbehandlungen genehmigungspflichtig sind.

Doch wer sich dort ohne Rückversicherung behandeln lässt und zusätzliche Angebote wahrnimmt, kann auf den Kosten sitzen bleiben. Die Versicherer werden dann den entsprechenden Paragrafen zitieren, der da beispielsweise lautet: „Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat …“

Telefonanfrage ist zu wenig

So ist es auch einem verbeamteten Arzt gegangen, der bei seinem PKV-Unternehmen telefonisch angefragt hatte, ob er für einen notwendigen Eingriff in eine bestimmte Klinik gehen kann. Dabei handelte es sich um eine sogenannte Krankenanstalt, weshalb er sich absichern wollte. Per Hotline erhielt er die Auskunft, dass das in Ordnung sei und die Kostenübernahme nicht beantragt werden muss. Er solle die Rechnungen über die versicherten Leistungen wie üblich hinterher einreichen. Genau das tat er. Die Beihilfe zahlte, die Privatkasse lehnte ab. Nun wird vor Gericht über die Kostenübernahme gestritten.

Auch Ärzte müssen einen Antrag stellen

Den Ärger hätte er sich sparen können. In der Regel übernimmt die PKV nämlich die notwendigen Kosten, aber nur, wenn auch ein entsprechender Antrag vorliegt. Dem Antrag sollten ein Arztbericht, eine Erklärung des Einweisungsgrundes sowie sämtliche Diagnosen hinzugefügt werden. Die Erklärung über die Kostenübernahme sollte dem Versicherten vor der Aufnahme in eine gemischte Krankenanstalt schriftlich vorliegen.

Ausnahmen gibt es durchaus: Einige Tarife sehen Erstattungen des Versicherers vor, z.B. wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus in der Nähe des Aufenthaltsortes des Versicherten ist.

Nicht jeder Antrag geht durch

Aber auch Vorab-Anträge können abgelehnt werden, vor allem, wenn es sich um keinen medizinisch notwendigen Eingriff handelt. Das sollten Ärzte berücksichtigen, bevor sie ihren Patienten eine entsprechende Klinik empfehlen. In einem bekannt gewordenen Fall hatte ein Arzt eine spezialisierte Fach-Klinik zur Behandlung vorgeschlagen, die als gemischte Krankenanstalt gilt. Prompt lehnte die PKV den Antrag ab. Begründung: „Aus dem fachärztlichen Bericht Ihres Arztes geht hervor, dass es sich hier nicht um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung handet, sondern  es würde vielmehr eine Rehabilitationsmaßnahme geplant, für die kein Anspruch auf Leistungen für stationäre Heilbehandlung besteht.“

Anschlussbehandlung in einer gemischten Klinik

Ein weiterer Streitpunkt: Nach Entlassung aus einem Akut-Krankenhaus folgt eine Anschlussbehandlung in einer gemischten Klinik. Wie ist dann die rechtliche Lage? Auch hier ist es nur auf der sicheren Seite, wer sich die Kostenübernahme genehmigen lässt.

In jedem Fall sollten Ärzte diese Problematik nicht nur bei der eigenen Versicherung beachten, sondern unbedingt auch ihre Privatpatienten auf die rechtliche Lage hinweisen. Sonst könnte es durchaus passieren, dass ein Patient der Empfehlung des Arztes blauäugig folgt und ihn anschließend für die angefallenen Kosten in die Pflicht nehmen will. Wer rechtzeitig und vor allem schriftlich informiert, kann sich also viel Ärger und Kosten ersparen.

Die Adressen der gemischten Krankenanstalten in Deutschland können Interessenten beim PKV-Verband abfragen (Postfach 511040, 50946 Köln, Tel:+49 2219987-0).