Beteiligungen an Gesundheits-Startups: Worauf Ärzte rechtlich und steuerlich achten müssen
Dr. iur. Alex JanzenÄrztinnen und Ärzte, die in ein Startup investieren wollen, müssen sich vorab mit den Regelungen aus Berufsordnung, Vertragsarztrecht, Gesellschaftsrecht, Steuerrecht etc. auseinandersetzen. Denn bei ihnen ist nicht jede Vermögensanlage reine Privatsache.
Der Gesundheitsmarkt befindet sich in einer Phase des digitalen Umbruchs, dies eröffnet niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten neue wirtschaftliche Betätigungsfelder. Ein solches neues Betätigungsfeld sind Beteiligungen an Gesundheits-Startups, die – richtig eingesetzt - für Ärztinnen und Ärzte finanziell und steuerlich attraktiv sein können. Wer als Ärztin oder Arzt in einen Startup investiert, betätigt sich nicht nur als Kapitalgeber, sondern betritt regelmäßig zugleich ein hoch reguliertes Umfeld aus Berufsordnung, Vertragsarztrecht, Gesellschaftsrecht, Steuerrecht etc. Gerade deshalb genügt es nicht, die Beteiligung als bloße Vermögensanlage zu betrachten: sie ist vielmehr als eine sensible Strukturierungsentscheidung zu begreifen.
Das berufsrechtliche Fundament einer Beteiligung
Ein nicht zu unterschätzendes Risiko für investierende Ärztinnen und Ärzte ist die Vermischung von ärztlicher Unabhängigkeit und wirtschaftlichem Eigeninteresse. Die Berufsordnungen für Ärzte untersagen es strikt (siehe § 31 Musterberufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte, dem die geltenden Berufsordnungen folgen), Patienten gegen materielle Vorteile an bestimmte Anbieter (Leistungserbringer, Hersteller, Apotheken etc.) zu verweisen.
Bei einer Beteiligung an einem Startup, dessen Produkte der investierende Arzt in der eigenen Praxis verschreibt oder nutzt, entsteht ein klassischer Interessenkonflikt. Hieraus folgt, dass eine Beteiligung an einem Gesundheits-Startup nicht mit dem Zuweisungsverhalten des beteiligten Arztes korrelieren darf.
Wie häufig in der Wirtschaftspraxis verläuft die Grenze zwischen einer berufsrechtlich zulässigen Beteiligung und einer Verletzung des ärztlichen Berufsrechts nicht trennscharf. So ist die Beteiligung an einem Gesundheits-Startup berufsrechtlich nicht bereits deshalb unzulässig, weil ein betreffender Gesundheits-Startup auf dem Gesundheitsmarkt tätig ist. Kritisch und unzulässig wird sie vielmehr dann, wenn diese wirtschaftliche Beteiligung den Anreiz setzt, Patienten in eine bestimmte Struktur zu lenken, bestimmte Produkte zu empfehlen oder eine bestimmte Versorgungslösung aus Gründen der Rendite statt der medizinischen Indikation zu bevorzugen. Besonders problematisch sind Konstellationen, in denen eine Ärztin oder ein Arzt nicht nur Investor, sondern zugleich medizinischer Multiplikator ist. Wer als Gesellschafter oder Berater eines Startups auftritt und gleichzeitig Patienten behandelt, wird einerseits gegenüber dem Patienten und andererseits gegenüber dem Startup verpflichtet. Diese doppelte Pflichtenbindung ist nur tragfähig, wenn sie organisatorisch, vertraglich und kommunikativ sauber entflechtet wird.
Ebenso wenig zu unterschätzen sind gesetzliche Tatbestände, die der Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen dienen. Hierzu gehören §§ 299a, 299b Strafgesetzbuch (StGB), welche die Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen beseitigen sollen. Sehen Beteiligungsmodelle z. B. bestimmte Kick-back-Zahlungen an die Beteiligten vor, kann dies als ein strafbares Verhalten im Sinne dieser gesetzlichen Bestimmungen ausgelegt werden, wenn ein Arzt einen Vorteil für die Bevorzugung eines Anbieters im Wettbewerb fordert oder annimmt, indem die Beteiligung z. B. an konkrete Verordnungszahlen gebunden wird.
Zu beachten ist hier, dass nicht ein gesellschaftsrechtliches bzw. vertragliches Konstrukt darüber entscheidet, wie eine konkrete Beteiligung an einem Gesundheits-Startup rechtlich gewürdigt wird: es ist stets auf die tatsächliche Durchführung einer konkreten Beteiligung abzustellen. In diesem Zusammenhang muss strickt darauf geachtet werden, dass zwischen ärztlichem Verhalten und der Beteiligung keine wirtschaftliche Rückkopplung besteht: ein Arzt, der Patienten in eine kooperierende Plattform lenkt oder ein Startup-Produkt bevorzugt empfiehlt, kann mittelbar einen Vermögensvorteil realisieren, der berufsrechtlich als unzulässige Vorteilsannahme zu qualifizieren sein kann. Gerade deshalb sind erfolgsabhängige Vergütungen, umsatzabhängige Sonderboni, Vermittlungsprovisionen oder volumenabhängige Consulting-Modelle bei Beteiligungen an Gesundheits-Startups heikel.
Bei Gesundheits-Startups mit Bezügen zur Versorgung von Patienten darf die Berücksichtigung des Vertragsarztrechts nicht fehlen. Das gilt nicht nur für klassische MVZ-Strukturen, sondern auch für digitale Vermittlungsplattformen, telemedizinische Versorgungsketten und hybride Kooperationsmodelle.
Der aktuelle regulatorische Diskurs zeigt, dass der Gesetzgeber gerade bei investorengetragenen Strukturen die Gefahr der Fremdsteuerung medizinischer Entscheidungen sieht. Für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte bedeutet dies: eine Beteiligung ist nicht allein nach dem Gesellschaftsvertrag zu beurteilen, sondern nach der tatsächlichen Funktion des Startups im Versorgungsgeschehen. Wer in ein Unternehmen investiert, das Patientenströme kanalisiert oder ärztliche Leistungen organisatorisch vorgibt, muss sich darüber im Klaren sein, ob die Beteiligung mittelbar in die vertragsärztliche Sphäre hineinwirkt. Gerade dort, wo das Startup die Patientenwahl oder die Leistungssteuerung beeinflusst, sind die Grenzen des Zulässigen schnell erreicht.
Das gesellschaftsrechtliche und vertragliche Fundament einer Beteiligung
Gesellschaftsrechtlich bzw. vertraglich kann die Beteiligung an einem Gesundheits-Startup unterschiedlich ausgestaltet sein. Dies kann z. B. als eine direkte Beteiligung als Gesellschafter, als eine stille Beteiligung, als die Gewährung von Genussrechten, Wandeldarlehen etc. strukturiert sein. Aus anwaltlicher Sicht ist Vorsicht vor Standardisierung bei Gestaltung von Gesellschaftsverträgen geboten. Gerade im Gesundheitsbereich kann die bloße Übernahme von Gesellschaftsregelungen aus gesundheitsfernen Branchen zu rechtlichen Fehlsteuerungen führen, weil Rechte und Pflichten für Ärztinnen und Ärzte anders zu bewerten sind als für reine Finanzinvestoren.
Direkte Beteiligung an einem Gesundheits-Startup
Bei direkter Beteiligung an einem Gesundheits-Startup in der Rechtsform einer GmbH wird der Beteiligte unmittelbar GmbH-Gesellschafter. Die Beteiligung wird hier regelmäßig im Privatvermögen der beteiligten Ärztin bzw. des beteiligten Arztes gehalten. Die Minderheitsbeteiligung an einer GmbH ist häufig die defensivste Variante, aber keineswegs automatisch unproblematisch. Entscheidend ist, ob der beteiligten Ärztin bzw. dem beteiligten Arzt besondere Zustimmungsrechte, Vetopositionen, Informationsprivilegien oder Mitspracherechte eingeräumt werden, die faktisch eine Mitlenkung des Geschäftsmodells ermöglichen. Liegt weder eine Mehrheitsbeteiligung vor noch bestehen besondere Rechte bzw. Vorteile, muss gleichwohl darauf geachtet werden, dass die Einkünfte aus der Beteiligung nicht als Gegenleistung für ärztliches Verhalten qualifiziert werden können.
Stille Beteiligung an einem Gesundheits-Startup
Wird eine Beteiligung als Gesellschafter an einem Gesundheits-Startup nicht gewollt oder nicht möglich sein, können stille Beteiligungen oder die Gewährung von Genussrechten oder Wandeldarlehen eine überlegenswerte Option sein. Bei einer stillen Beteiligung handelt es sich um eine stille Gesellschaft, bei welcher der stille Gesellschafter dem Unternehmer ein Darlehen gewährt und darüber hinaus an den Gewinnen der stillen Gesellschaft beteiligt wird. In der Rechtspraxis bestehen weiterhin erhebliche Unsicherheiten, wie eine stille Gesellschaft bei einer Beteiligung von Ärzten steuerrechtlich qualifiziert wird. Dies gilt erst recht, wenn die Beteiligung als eine atypische stille Beteiligung ausgestaltet ist, bei der dem stillen Gesellschafter in der stillen Gesellschaft Mitunternehmerrisiko und Mitunternehmerinitiative eingeräumt wird. Insbesondere bei einer atypisch stillen Beteiligung besteht das Risiko der sog. gewerblichen Infizierung der freiberuflichen Tätigkeit der beteiligten Ärztinnen und Ärzte.
Genussrechte
Eine andere Form der schuldrechtlichen bzw. vertraglichen Beteiligung an einem Gesundheits-Startup sind Genussrechte. Genussrechte sind schuldrechtliche Verträge, mit denen einem Vertragspartner eine Gewinnbeteiligung zugesichert wird, ohne dem betreffenden Beteiligten Gesellschafterstellung einzuräumen. Für einen Gesundheits-Startup liegt der Vorteil von Genussrechten darin, dass keine Änderungen im Kreis der Gesellschafter des betreffenden Startups eintreten und Rechte und Pflichten der Parteien vertraglich klar festgelegt sind. Für Ärztinnen und Ärzte bieten Genussrechte den Vorteil, dass diese im Vergleich zur Gesellschafterstellung, jedenfalls bei sorgfältig durchdachter Vertragsgestaltung, regelmäßig risikoärmer sind und eine bessere Trennung zwischen den Genussrechten und dem ärztlichen Versorgungsauftrag ermöglichen.
Wandeldarlehen
Bei einem Wandeldarlehen gibt ein Darlehensnehmer einem Gesundheits-Startup ein Darlehen, das zu einem bestimmten vertraglich vereinbarten Zeitpunkt oder Ereignis in Gesellschaftsanteile umgewandelt werden kann. Der große Vorteil eines Wandeldarlehens für einen Gesundheits-Startup sind die im Regelfall fehlende Besicherung und Nachrangigkeit des betreffenden Darlehens. So kann der Startup seine Aktiva zur Besicherung der Bankdarlehen nutzen, ohne auch zusätzlich Wandeldarlehen besichern zu müssen. Ferner können Wandeldarlehen zum sog. Mezzanine Kapital gehören, was bei richtiger vertraglicher Gestaltung bilanziell die Eigenkapitalbasis des Startups stärkt. Für eine Ärztin oder einen Arzt als Darlehensgeber kann ein Wandeldarlehen ebenfalls gewichtige Vorteile bieten. Sie können von einer Steigerung des Unternehmenswerts profitieren, wenn der Gesundheits-Startup wächst und sie das Darlehen zum vertraglich vereinbarten niedrigeren Kurs in Anteile am betreffenden Startup wandeln.
Steuerliche Gestaltungen bei Beteiligungen an Gesundheits-Startups
Gewinnausschüttungen eines Gesundheits-Startups in der Rechtsform der GmbH unterliegen bei beteiligten Ärztinnen und Ärzten als GmbH-Gesellschafter grundsätzlich der Abgeltungsteuer von 25 % zzgl. Solidaritätszuschlag und ggf. zzgl. der Kirchensteuer. Halten die Beteiligten mindestens 25% der Anteile oder sind sie beruflich für die Gesundheits-Startups GmbH tätig und an dieser zu mindestens 1 % beteiligt, kann das Teileinkünfteverfahren nach § 3 Nr. 40 Einkommensteuergesetz (EStG) günstiger sein. Bei dem Teileinkünfteverfahren sind 60% der Gewinnausschüttungen der GmbH steuerpflichtig, im Gegenzug können auch Werbungskosten anteilig (zu 60 %) berücksichtigt werden. In beiden Fällen ist die steuerliche Belastung bei der Besteuerung der Gewinnausschüttungen eines Gesundheits-Startups in Vergleich zur Besteuerung der ärztlichen freiberuflichen Einkünfte aus dem Praxisbetrieb nach § 18 EStG deutlich moderater.
Noch mehr steuerliche Vorteile – unter Inkaufnahme einer erheblich höheren Komplexität – bietet die Zwischenschaltung einer Holding in der Rechtsform der GmbH, die sich als Gesellschafterin an einem Gesundheits-Startup beteiligt, während Holding-Anteile ihrerseits von Ärztinnen und Ärzten gehalten werden. Veräußerungsgewinne oder Gewinnausschüttungen aus der Startup-Beteiligung in der Rechtsform der GmbH sind bei der Holding-GmbH nach § 8b Körperschaftsteuergesetz (KStG) steuerfrei (sog. Schachtelprivileg), lediglich 5% der Veräußerungsgewinne oder Gewinnausschüttungen gelten bei der Holding-GmbH pauschal als nicht abziehbare Betriebsausgaben, so dass die effektive Steuerlast auf der Ebene der Holding in Bezug auf die Veräußerungsgewinne oder Gewinnausschüttungen der Gesundheits-Startups GmbH unter Berücksichtigung der Gewerbesteuer und des Solidaritätszuschlags ca. 1,5 % beträgt. Das Schachtelprivileg greift bei Gewinnausschüttungen allerdings nur ein, wenn eine unmittelbare Beteiligung von mindestens 10 % des Stammkapitals besteht.