Plausibilitätsprüfung: Das Risiko der Überdiagnostik in der Notfallambulanz

Die Vorgabe des § 106d Abs. 2 SGB V kommt zunächst eher harmlos daher. Danach stellt die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Und damit auch jene der an der ambulanten Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser.

Konkret geht es darum, festzustellen, ob die erbrachten Leistungen rechtmäßig sind, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts erbracht und abgerechnet worden sind.

Bedeutsam in diesem Zusammenhang ist auch der EBM, der den Rahmen für die Abrechnung im ambulanten Bereich bestimmt. Er sieht in Ziffer 4 der Präambel zum Kapitel 1.2 vor, dass Kliniken die betreffenden Gebührenordnungspositionen nur berechnen dürfen, wenn die folgenden beiden Voraussetzungen erfüllt sind. Erstens: Die Erkrankung des Patienten bedarf aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme und zweitens: Die Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V ist nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar.

Strenge Vorgaben

Das hat weitreichende Folgen. So hat das Bundessozialgericht (BSG) zum Beispiel entschieden, dass Krankenhauses nur für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen einen Vergütungsanspruch geltend machen können, die entweder erforderlich sind, um erkennen zu können, ob ein Notfall vorliegt, oder die ggf. für eine Erstversorgung des Patienten erforderlich sind (Az. B 6 KA 68/17 R).

Die Erstversorgung habe sich stets darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (Az. B 6 KA 5/12 R). Im Ergebnis beschränken die Kasseler Richter die Notfallversorgung damit auf das unbedingt erforderliche Maß. Die Behandlung darf im Ergebnis nicht über die erforderliche Erstversorgung hinausgehen.

Tagsüber in die Notaufnahme?

Ein Problem ergibt sich auch, wenn Patienten am helllichten Tag die Notfallambulanzen aufsuchen, also zu Zeiten, in denen die vertragsärztlichen Praxen noch geöffnet sind. Denn grundsätzlich liegt kein Notfall vor, wenn ein Patient innerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten einen solchen proklamiert.

Das BSG gesteht den Ambulanzen in solchen Fällen aber zumindest dann eine Vergütung zu, wenn die diensthabenden Klinikärzte mit den Ermittlungen überfordert wären, ob es dem Patienten zumutbar gewesen wäre, eine (noch geöffnete) Praxis aufzusuchen (Az. B 6 KA 30/13 R). Einem Versicherten, der eine Notfallsituation annehme, dürfe daher die Behandlung auch innerhalb üblicher Sprechstundenzeiten der Vertragsärzteschaft nicht ohne Weiteres verweigert werden. Vielmehr müsse der Klinikarzt sich zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen treffe. Und natürlich ist auch diese sogenannte orientierende Befragung und Untersuchung eine ärztliche Tätigkeit, die vergütet werden muss (vgl. bereits BSG, Az. 6 RKa 9/94).

In einem aktuell Fall hat das BSG zudem noch einmal klargestellt, dass die Ambulanzen im Fall einer Prüfung mitwirken und belegen müssen, warum eine von der KV behauptete Überdiagnostik im Rahmen einer Notfallbehandlung erforderlich war (Az B 6 KA 6/19 R). Damit erteilte das Gericht der Auffassung des Krankenhauses, wonach die KV die fehlende Notwendigkeit darlegen müsse, eine Absage.